Contenuto
- Come funziona una franchigia familiare in un piano sanitario ad alta franchigia
- In che modo è diverso dalla franchigia familiare in un piano non HDHP?
- Le regole sono state modificate nel 2016
- Come fai a sapere in che modo funziona la franchigia familiare?
- Quale è meglio, una franchigia aggregata o una franchigia incorporata?
- Attenzione: non tutti i piani ad alta deducibilità sono HDHP
Se non sei abbastanza chiaro sulle basi di cosa sia una franchigia, cosa viene accreditato su di essa e cosa succede dopo aver pagato la franchigia, leggi "Franchigia assicurativa sanitaria - Che cos'è e come funziona" prima di procedere ulteriore. Avrai bisogno di questa conoscenza di base delle franchigie prima di essere in grado di capire come la franchigia familiare di un HDHP differisce dalla norma.
Come funziona una franchigia familiare in un piano sanitario ad alta franchigia
Con la copertura familiare in un HDHP, la polizza può essere strutturata in modo che il piano sanitario non inizi a pagare per i servizi (diversi dalle cure preventive, che sono coperte prima della franchigia su tutti i piani non grandfathered) per qualsiasi membro della famiglia fino a l'intera franchigia familiare è stata pagata o fino a quando il membro della famiglia che riceve il trattamento non ha raggiunto il limite massimo consentito per l'anno (nel 2019, è $ 7.900; nel 2020 sarà $ 8.150), a seconda di quale succede prima. Per il 2016 è stata implementata la restrizione che impedisce ad un singolo familiare di dover sostenere un importo superiore al massimo out of pocket individuale, ed è di seguito descritta.
Gli HDHP con copertura familiare possono funzionare anche come altri piani sanitari, con una franchigia incorporata separata per ogni membro della famiglia. Ma gli HDHP sono il tipo di copertura che tradizionalmente è stato più probabile che utilizzi franchigie aggregate.
Poiché ogni membro della famiglia sostiene le spese mediche, l'importo che paga per queste spese viene accreditato sulla franchigia della famiglia. Quando queste spese si sommano alla franchigia familiare, la copertura HDHP entra in gioco e inizia a pagare la sua quota del costo delle spese sanitarie per ciascun membro della famiglia.
In un HDHP che utilizza una franchigia familiare aggregata, la franchigia familiare può essere pagata in due modi diversi:
- Un membro della famiglia ha elevate spese sanitarie. Pagando quelle spese sanitarie, raggiungono la franchigia familiare e la copertura entra in gioco per l'intera famiglia. Ma se la franchigia familiare è superiore al massimo consentito di tasca propria per un singolo individuo, i benefici entreranno in vigore per un singolo membro della famiglia una volta raggiunto tale limite, anche se la franchigia familiare non è ancora stata raggiunta.
Ad esempio, se la franchigia familiare è di $ 10.000 nel 2019, un singolo membro della famiglia non dovrebbe pagare più di $ 7.900 in spese di rete coperte: a quel punto l'HDHP inizierebbe a coprire il 100% di quel membro della famiglia coperto. spese di rete, anche se la franchigia familiare completa non era stata ancora soddisfatta. Ma se l'HDHP ha una franchigia familiare di $ 5.000, l'intera franchigia familiare potrebbe essere coperta dalle spese di un singolo membro della famiglia, poiché sarebbero comunque inferiori alle spese vive massime consentite per un individuo (di nuovo, se il piano è progettato con franchigie individuali incorporate, il familiare che sta ricevendo servizi sanitari sarebbe in grado di coprire la propria franchigia senza raggiungere l'importo della franchigia familiare, anche se è ben al di sotto del limite massimo per un singolo individuo). - Diversi membri della famiglia hanno minori spese sanitarie. La franchigia familiare è soddisfatta quando queste spese minori sommate raggiungono l'importo della franchigia familiare.
In che modo è diverso dalla franchigia familiare in un piano non HDHP?
In un tipo più tradizionale di piano sanitario, ogni membro della famiglia ha una franchigia individuale (cioè una franchigia incorporata) e la famiglia nel suo insieme ha una franchigia familiare. Tutto quanto versato per franchigie individuali viene accreditato anche per franchigia familiare.
Ci sono due modi in cui questi piani sanitari non HDHP inizieranno a pagare i benefici per un particolare individuo all'interno della famiglia.
- Se un individuo soddisfa la sua franchigia individuale, il piano sanitario ne beneficia e inizia a pagare le spese sanitarie solo per quell'individuo, ma non per gli altri membri della famiglia.
- Se la franchigia familiare viene soddisfatta, i benefici del piano sanitario entrano in gioco per ogni membro della famiglia, indipendentemente dal fatto che abbiano raggiunto o meno le proprie franchigie individuali.
Puoi saperne di più su come funziona una franchigia familiare nei piani non HDHP in "Come funziona una franchigia familiare". E come notato sopra, gli HDHP possono anche essere progettati con il modello deducibile incorporato.
La differenza tra il sistema di franchigia dell'assicurazione sanitaria tradizionale e la franchigia familiare in un piano sanitario HDHP è che la franchigia individuale a volte viene eliminata nella copertura HDHP familiare. Tradizionalmente, un HDHP non inizierebbe a pagare i sussidi per alcun membro della famiglia fino a quando la franchigia familiare non fosse stata raggiunta. Ma secondo le nuove regole entrate in vigore nel 2016, i benefici entrano in vigore per un singolo membro della famiglia una volta raggiunto il limite massimo per quell'anno, anche se il piano utilizza un modello di franchigia familiare aggregata e la franchigia familiare non è stato ancora raggiunto.
Al contrario, con un piano non HDHP, la franchigia familiare non può essere coperta dalle spese sanitarie di un solo membro della famiglia. Sono necessarie le franchigie aggiuntive di almeno due membri della famiglia insieme per raggiungere la franchigia familiare.
Le regole sono state modificate nel 2016
Il Department of Health & Human Services ha modificato leggermente le regole per i piani sanitari non riconosciuti utilizzando una franchigia aggregata. Ciò influisce sulla maggior parte dei piani sanitari HDHP familiari. La piega in più è questa: un piano sanitario non può richiedere a nessun individuo di pagare una franchigia superiore al limite federale per il massimo out-of-pocket per la copertura individuale, anche se quella persona è coperta da una franchigia familiare aggregata. Per il 2019, il limite massimo per un individuo è limitato a $ 7.900; nel 2020 sarà di $ 8.150 (il governo aumenta ogni anno il limite massimo sui massimi vinti per tenere conto dell'inflazione e pubblica i nuovi numeri nell'avviso annuale di benefici e parametri di pagamento).
Un esempio: supponiamo che la franchigia complessiva per il tuo piano famiglia 2019 sia di $ 12.000. Una volta che un singolo membro della famiglia ha pagato $ 7.900 verso l'importo deducibile aggregato, la copertura perquel particolare individuo deve iniziare senza richiedere ulteriore condivisione dei costi come copays o coassicurazione, anche se il piano utilizza un modello deducibile aggregato. La copertura di questa persona inizia perché ha raggiunto il limite legale per un individuo. Tuttavia, la copertura per gli altri membri della tua famiglia non entrerà in vigore fino a quando non sarà stata raggiunta l'intera franchigia complessiva della famiglia.
Come fai a sapere in che modo funziona la franchigia familiare?
Alcuni HDHP utilizzano il sistema della franchigia familiare in cui non ci sono franchigie individuali e nessuno nella famiglia ottiene benefici fino a quando la franchigia familiare non è stata raggiunta. Questo è noto come franchigia aggregata.
Ma ancora una volta, ciò ora dipende dal fatto che la franchigia familiare sia superiore o inferiore al limite massimo per la copertura individuale in quell'anno particolare. Ad esempio, se una famiglia HDHP ha una franchigia familiare di $ 6.000, a un membro della famiglia può essere richiesto di soddisfare la franchigia completa nel 2019. Ma se la franchigia familiare è $ 10.000, un singolo membro della famiglia non dovrebbe spendere più di $ 7.900 prima della copertura avrebbe preso il via per quella persona nel 2019, nonostante la franchigia familiare non fosse ancora stata raggiunta. Quindi, se questa nuova regola cambia qualcosa sulla copertura della tua famiglia dipende da quanto è alta la tua franchigia.
La maggior parte dei piani sanitari non HDHP utilizza il sistema in cui iniziano i benefici per le persone che soddisfano la franchigia individuale prima che la franchigia familiare sia stata soddisfatta. Questo è noto come franchigia incorporata. Puoi ricordare questo termine se lo consideri come diverse franchigie individuali incorporate nella franchigia familiare più ampia.
La documentazione del tuo piano sanitario dovrebbe dirti come funziona la franchigia familiare. Può utilizzare esempi o utilizzare i termini franchigia aggregata vs franchigia incorporata. Se non è chiaro, chiama il piano sanitario e chiedi o, se si tratta di un'assicurazione sanitaria basata sul lavoro, controlla con il tuo dipartimento di benefici per i dipendenti.
Se il riepilogo dei vantaggi e della copertura di HDHP elenca sia un file franchigia unica importo e a franchigia familiare importo, non date per scontato che utilizzi un sistema deducibile incorporato. La franchigia unica potrebbe essere per le persone che non stanno iscrivendo un'intera famiglia piuttosto che per le persone all'interno di una politica familiare.
Quale è meglio, una franchigia aggregata o una franchigia incorporata?
Come regola generale, le franchigie incorporate tendono a risparmiare le famiglie sui costi vivi poiché la copertura sanitaria entra in vigore per alcuni membri della famiglia prima che l'intera franchigia familiare sia stata soddisfatta. Ciò si traduce nel fatto che i membri della famiglia più malati ricevono i benefici dell'assicurazione sanitaria che entrano in gioco prima con una franchigia familiare incorporata rispetto a quella che avrebbero con il metodo HDHP di una franchigia familiare aggregata.
Tuttavia, il modo in cui i singoli membri di ogni famiglia utilizzano i servizi sanitari è unico. Valuta quale sistema funziona meglio per la tua famiglia in base ai modelli di utilizzo dell'assicurazione sanitaria della tua famiglia.
Attenzione: non tutti i piani ad alta deducibilità sono HDHP
Non dare per scontato che, poiché hai una franchigia elevata, devi avere un piano sanitario con franchigia elevata. Un HDHP è un tipo specifico di assicurazione sanitaria (qualificata HSA), non solo un piano con una franchigia davvero grande. Poiché la copertura HDHP ti rende idoneo a partecipare a un Conto di risparmio sanitario agevolato dalle tasse, hanno altre regole speciali che li distinguono dai piani non HDHP. Sebbene il tuo HDHP possa essere un PPO, HMO, POS o EPO, seguirà comunque tutte le normative speciali che lo rendono un HDHP, non solo la grande franchigia.
Se il tuo piano è davvero un HDHP, la letteratura del tuo piano sanitario dovrebbe fare riferimento ad esso come un HDHP o un piano sanitario ad alta deducibilità. Inoltre, può fare riferimento alla combinazione della tua assicurazione sanitaria con una HSA.
Copertura sanitaria catastrofica Vs HDHP-Non è più la stessa cosa
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