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Con la maggiore efficacia della moderna terapia antiretrovirale (ART), l'accento non dovrebbe più essere posto sull'uso dei conteggi CD4 come misura del successo dell'ART. Secondo le linee guida emesse dal Dipartimento della salute e dei servizi umani (DHHS) degli Stati Uniti il 1 ° maggio 2014, le cariche virali dovrebbero essere utilizzate da sole per determinarlo.Sebbene questo possa sembrare un cambiamento sottile per alcuni, riconosce due fatti importanti:
- Che la risposta immunologica di un paziente all'ART (misurata dalla conta dei CD4) può essere altamente variabile anche a fronte di una soppressione virale prolungata.
- Il monitoraggio del CD4 non contribuisce in modo significativo al modo in cui l'ART viene gestita nei pazienti in terapia.
Prima dell'egida degli antiretrovirali di nuova generazione, non era raro che alcuni medici cambiassero l'ART basandosi unicamente sull'incapacità del paziente di ottenere la ricostituzione immunitaria. Ciò ha spesso comportato l'interruzione prematura della terapia, spesso nonostante un controllo virologico sostenuto (misurato dalla carica virale) e spesso anni prima che tali cambiamenti fossero richiesti.
Nel pubblicare le linee guida aggiornate, il DHHS ha concluso che "una scarsa risposta CD4 in un paziente con soppressione virale è raramente un'indicazione per modificare un regime (antiretrovirale)". Ha inoltre riconosciuto che la capacità di ripristinare la risposta immunitaria di un paziente è spesso attenuata da fattori che si estendono ben oltre la portata dei farmaci, tra cui un basso numero di CD4 all'inizio della terapia, età avanzata o una storia di malattie associate all'HIV.
In pazienti con questo tipo di problemi, la modifica della ART in base alla conta dei CD4 può probabilmente fare più male che bene, aumentando il rischio di resistenza ai farmaci cambiando i regimi troppo presto o troppo frequentemente.
Frequenza del monitoraggio della conta dei CD4
Secondo il DHHS, la conta dei CD4 di un paziente dovrebbe essere utilizzata per uno dei tre obiettivi principali:
- Per aiutare a determinare quando iniziare la ART in una persona con infezione da HIV
- Indicare quando iniziare o interrompere la terapia profilattica per prevenire meglio lo sviluppo di infezioni opportunistiche (OI)
- Per valutare se la risposta immunologica del paziente all'ART sia sufficiente (definita come un aumento della conta dei CD4 di 50-150 cellule durante il primo anno di terapia, con aumenti simili ogni anno fino al raggiungimento di uno stato stazionario)
Per i pazienti di nuova diagnosi non ancora in terapia con ART, il test CD4 deve essere eseguito al momento dell'ingresso in cura e successivamente ogni 3-6 mesi.
Per i pazienti in cui è indicata la ART, il test CD4 deve essere ripetuto tre mesi dopo l'inizio della terapia e successivamente ogni 3-6 mesi.
Infine, per i pazienti che sono stati in ART da almeno due anni e hanno avuto cariche virali non rilevabili, si raccomanda
- Il monitoraggio CD4 deve essere eseguito ogni 12 mesi per quelli con conta CD4 compresa tra 300 e 500 cellule / mL, e;
- Il monitoraggio dei CD4 è considerato facoltativo per quelli con una conta dei CD4 superiore a 500 cellule / mL.
Al contrario, il monitoraggio CD4 dovrebbe riprendere nei pazienti con un rimbalzo virologico; una malattia associata all'HIV; o qualsiasi altra condizione o terapia che potrebbe potenzialmente ridurre il numero di CD4 della persona. Il monitoraggio di altri sottogruppi di linfociti (ad esempio, CD8, CD19) non è più raccomandato poiché i test sono entrambi costosi e non offrono alcun valore clinico reale.
Frequenza del monitoraggio della carica virale
Per i pazienti con nuova diagnosi di HIV, il test della carica virale deve essere eseguito al momento dell'ingresso in assistenza. Se si ritiene che l'ART possa essere differita, in alcuni casi la ripetizione del test può essere considerata facoltativa.
Per i pazienti in cui è indicata la ART, il test della carica virale deve essere eseguito prima dell'inizio della terapia (per fornire una linea di base in base alla quale misurare la risposta al trattamento). Dovrebbe quindi essere ripetuto 2-4 settimane dopo l'inizio della ART e successivamente ogni 4-8 settimane fino a quando la carica virale non è completamente soppressa.
Per i pazienti in cui si ottiene una carica virale non rilevabile, il test deve essere ripetuto ogni 3-4 mesi. Se la soppressione virale viene mantenuta per almeno due anni, il test può essere esteso a ogni sei mesi.