Contenuto
- Casi noti di frode Medicare
- Perché la frode Medicare è un problema
- Statuto anti-contraccolpo (AKS)
- Esempio
- Le sanzioni
- Legge sulle sanzioni monetarie civili (CMP)
- Esempio
- Le sanzioni
- False Claims Act (FCA)
- Esempio
- Le sanzioni
- Statuto sulla frode sanitaria criminale
- Esempio
- Le sanzioni
- Statuto Stark (legge sull'autodeterminazione del medico)
- Esempio
- Le sanzioni
- Una parola da Verywell
Ancora di più commettono sprechi e abusi. La differenza è che la frode implica uno schema intenzionale, mentre sprechi e abusi, sebbene non intenzionali, comportano costi inutili per il nostro sistema sanitario.
Casi noti di frode Medicare
Guarda questi casi del 2020 e del 2019. Sfortunatamente, altri seguiranno sicuramente.
- Nel gennaio 2020, un medico di Philidelphia è stato condannato a 12 anni di carcere e addebitato $ 100.000 di sanzioni dopo aver distribuito ossicodone che non era destinato a scopi medici.
- Nel novembre 2019, un medico del New Jersey è stato ritenuto colpevole per aver accettato tangenti e tangenti da una società farmaceutica in cambio della prescrizione del farmaco illegale Fentanyl, che ha portato Medicare a pagare più di $ 847.000 per prescrizioni non necessarie dal punto di vista medico.
- Nell'ottobre 2019, un medico della California è stato ritenuto colpevole per il suo ruolo in un programma da 12 milioni di dollari per fornire procedure non necessarie dal punto di vista medico ai beneficiari di Medicare, richieste di upcode presentate a Medicare (per essere più costose) e reimballaggio di cateteri monouso per il riutilizzo su pazienti.
- Nel settembre 2019 in California, sono state intentate accuse contro un totale di 26 persone, di cui 14 erano medici o professionisti medici, per il loro presunto coinvolgimento in schemi di frode Medicare e Medicaid per un totale di $ 257 milioni.
Perché la frode Medicare è un problema
Sono disponibili fondi Medicare limitati. In effetti, si prevede che la spesa Medicare aumenterà dal 15% (nel 2018) al 18% della spesa federale totale entro il 2029. Pertanto, gli Stati Uniti non possono permettersi di perdere denaro a causa di frodi, sprechi e abusi.
Questo è il motivo per cui il governo federale ha una legislazione in atto per punire coloro che sfruttano il sistema sanitario e per recuperare i fondi persi. Queste sono le leggi, come funzionano e le loro sanzioni. Si prega di notare che le sanzioni sono soggette a inflazione.
Statuto anti-contraccolpo (AKS)
Approvato in base agli emendamenti alla previdenza sociale del 1972, lo statuto anti-contraccolpo (42 USC § 1320a-7b (b)) proibisce lo scambio (o l'offerta di scambio) di qualsiasi cosa di valore (ad esempio tangenti, tangenti, sconti) per i rinvii per servizi che sono pagati da un programma sanitario federale.
Esempio
Un'azienda produttrice di dispositivi cardiaci può offrire a un cardiologo una tangente per eseguire più interventi chirurgici con i propri dispositivi.
Le sanzioni
Le sanzioni penali possono includere multe e reclusione. Le sanzioni civili possono essere fino a tre volte il valore della tangente più fino a $ 100.000 per tangente.I trasgressori di AKS saranno inoltre esclusi dalla partecipazione ai programmi sanitari federali per almeno cinque anni.
Legge sulle sanzioni monetarie civili (CMP)
La legge sulle sanzioni monetarie civili (42 U.S.C. § 1320a-7a) impone sanzioni civili per le violazioni dello Statuto anti-contraccolpo (AKS).Oltre ad affrontare le tangenti, gli emendamenti alla legge dell'Affordable Care Act penalizzano specificamente i trasgressori per aver organizzato servizi con entità escluse dai programmi sanitari federali, fatto dichiarazioni fraudolente su applicazioni o contratti con programmi sanitari federali, generando false affermazioni, omettendo di segnalare pagamenti in eccesso e mancato accesso tempestivo al governo ai documenti.
Esempio
Medicare richiede una verifica della cartella per una data specifica, ma l'ufficio del medico non rende le cartelle cliniche disponibili in tempo.
Le sanzioni
A seconda della violazione, i trasgressori sono inoltre soggetti al risarcimento dei danni fino a tre volte l'importo richiesto indebitamente.
False Claims Act (FCA)
Il False Claims Act, noto anche come Legge di Lincoln, è nato per la prima volta durante la Guerra Civile, quando c'era preoccupazione per schemi fraudolenti per vendere rifornimenti all'esercito dell'Unione. È una legge che vieta a chiunque di presentare consapevolmente richieste di pagamento false o fraudolente al governo federale (Medicare o Medicaid).
Esempio
Un dermatologo presenta una fattura per una biopsia cutanea che non ha mai eseguito.
Le sanzioni
Le sanzioni civili (31 U.S.C. § § 3729-3733) includono multe più il triplo dei danni subiti dal governo federale a causa della falsa affermazione. Le sanzioni penali (18 U.S.C. § 287) includono la reclusione e sanzioni penali fino a $ 500.000 per ciascuna richiesta.
Statuto sulla frode sanitaria criminale
Il Criminal Health Care Fraud Statute (18 USC § 1347) è una disposizione del Social Security Act che rende reato eseguire intenzionalmente (o tentare di eseguire) uno schema per frodare un programma di assistenza sanitaria o utilizzare false dichiarazioni per ottenere fondi da un programma sanitario federale.
Esempio
Un farmacista non eroga il numero corretto di pillole di oppioidi a un paziente. Invece, dirotta le pillole per la vendita diretta ad altri clienti.
Le sanzioni
Le sanzioni penali possono includere ammende oltre alla reclusione.
Statuto Stark (legge sull'autodeterminazione del medico)
Lo Statuto Stark (42 U.S.C. § 1395nn) vieta a un medico di fare riferimento per servizi sanitari a un'entità quando il medico (o un membro della sua famiglia) ha una partecipazione di proprietà / investimento o un accordo di compensazione.
Esempio
Un medico può indirizzare i pazienti con BPCO a una società di fornitura di ossigeno di proprietà di sua moglie.
Le sanzioni
Le sanzioni possono includere multe così come l'esclusione dai programmi sanitari federali.
Una parola da Verywell
Ogni anno vengono fatturati miliardi di dollari da Medicare e Medicaid. Indipendentemente dal fatto che la frode sia commessa intenzionalmente o che gli sprechi e gli abusi avvengano inavvertitamente, esistono leggi in vigore per proteggere da tali perdite finanziarie e per penalizzare coloro che ingiustamente prendono denaro dal governo.
Ciò di cui abbiamo bisogno è l'applicazione di quelle leggi. Il futuro del Fondo fiduciario Medicare dipende da questo.