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Il segmento posteriore dell'occhio funziona mantenendo la forma del bulbo oculare, tenendo la lente in posizione e innescando impulsi nervosi al cervello dalle cellule dei fotorecettori sul retro degli occhi.La retina, la coroide (lo strato vascolare dell'occhio) e il nervo ottico comprendono gran parte del segmento posteriore, con una serie di disturbi associati all'HIV che si presentano all'interno di questi strati oculari, più spesso nella malattia da HIV in stadio avanzato.
Disturbi del segmento posteriore, che si presentano principalmente con alterazioni vascolari della retina, sono osservati nel 50-70% dei pazienti con HIV e possono talvolta provocare un danno persistente o acuto alla retina (chiamato retinopatia).
Altre infezioni associate all'HIV del segmento posteriore includono:
- Citomegalovirus (noto anche come CMV)
- Toxoplasmosi (un'infezione parassitaria comune e facilmente trasmissibile)
- Criptococcosi (un'altra comune infezione fungina correlata all'HIV)
- Tubercolosi (TB)
Citomegalovirus
Il citomegalovirus (CMV) è un virus dell'herpes che infetta più della metà della popolazione adulta, presentandosi raramente con la malattia in quelli con un sistema immunitario competente (oltre a, occasionalmente, con sintomi simili alla mononucleosi). Sebbene sia spesso trasmesso perinatalmente da madre a figlio, può anche essere trasmesso in età adulta attraverso il contatto sessuale. In quanto tale, la prevalenza di CMV tra gli uomini che hanno rapporti sessuali con uomini è di circa il 90%, come lo è con le persone con malattia da HIV avanzata.
Il CMV può presentarsi negli occhi in diversi modi, anche se il più delle volte lo fa con un'infiammazione a volte debilitante della retina, nota semplicemente come retinite. La malattia si verifica più spesso in pazienti il cui numero di CD4 è sceso al di sotto di 50 cellule / mL e manifesta sintomi che vanno dalla percezione dei corpi mobili alla perdita della vista e persino alla cecità.
Una volta identificate le lesioni da CMV sulla retina, possono progredire abbastanza rapidamente, spesso in poche settimane. Senza intervento medico, le lesioni possono progredire in modo centrifugo (espandendosi verso l'esterno dal centro), diminuendo l'acuità visiva e talvolta portando alla completa perdita della vista. Mentre la retinite da CMV si presenta spesso bilateralmente (in entrambi gli occhi), può anche presentarsi unilateralmente (in un occhio).
Valganciclovir è considerato il farmaco di scelta per il trattamento della retinite da CMV, prescritto per via orale come dose due volte al giorno durante il periodo di induzione, seguita da una dose giornaliera per il periodo di mantenimento. Ganciclovir può anche essere prescritto, ma viene somministrato per via endovenosa, piuttosto che per via orale, per un periodo di circa 21 giorni.
In alternativa, gli impianti di ganciclovir intravitreali, letteralmente minuscole bacchette iniettabili consegnate direttamente al sito di infezione, vengono talvolta inserite nell'occhio. Spesso utilizzato nei casi più profondi di retinite da CMV, consente concentrazioni di farmaco prolungate e sostenute nell'umore vitreo (il gel trasparente che riempie lo spazio tra il cristallino e la retina).
Toxoplasma
Il toxoplasma è la causa più comune di retinochoroidite (infezione della retina e / o della coroide) nella popolazione generale e la seconda più comune nelle persone con HIV.
Causato dal parassita protozoo, Toxoplasma gondii, la malattia colpisce oltre 200.000 persone negli Stati Uniti ogni anno e si diffonde per via perinatale o per ingestione di carne contaminata. Molto spesso associato ai gatti (sebbene sia presente in molte creature a sangue caldo), anche il contatto con le feci di gatto è considerato una causa significativa di T. gondii trasmissione.
Quando la toxoplasmosi si presenta negli occhi, si manifesta con una lesione da giallo-bianco a grigio chiaro accompagnata da infiammazione dell'umore vitreo. L'identificazione può essere solitamente effettuata con un esame della vista, con esami del sangue basati su anticorpi che forniscono una conferma sierologica.
Gli steroidi topici sono talvolta usati per trattare i casi più lievi di retinochoroidite da toxoplasma, mentre ai casi più gravi viene spesso prescritta una combinazione di pirimetamina, acido folinico e sulfadiazina. Per le persone con malattia da HIV avanzata, può essere necessario un trattamento cronico in corso, spesso con l'uso di trimetoprim-sulfametossazolo, la cui combinazione è generalmente ben tollerata.
Criptococcosi
La criptococcosi è un'infezione causata dall'inalazione di aria,Neoformani criptococcici spore, che spesso possono manifestarsi con la meningite (l'infiammazione a volte pericolosa per la vita delle membrane protettive che circondano il cervello e il midollo spinale). La maggior parte del coinvolgimento oculare si sviluppa come manifestazione secondaria durante gravi attacchi di meningite criptococcica, in particolare se accompagnata da setticemia.
Le infezioni oculari possono essere instradate attraverso il sistema nervoso centrale (SNC) attraverso il nervo ottico o attraverso il flusso sanguigno quando la malattia è disseminata (cioè, diffusa oltre l'infezione di origine).
All'esame è possibile identificare più lesioni giallastre sulla coroide e / o sulla retina. Se non trattata, la diffusione dell'infezione ai tessuti del nervo ottico può talvolta provocare la perdita della vista.
Il trattamento sistemico della meningite criptococcica viene generalmente somministrato mediante amfotericina B e flucitosina per via endovenosa, considerati il trattamento di scelta. Anche i farmaci antifungini sono spesso prescritti quando si sospetta un coinvolgimento oculare.
Tubercolosi
Tubercolosi (TB) tende ad essere meno comune di altre malattie degli occhi associate all'HIV, ma a volte si osserva nei pazienti HIV con TB polmonare attiva. Tende a presentarsi come un granuloma simile a un nodulo sulla coroide e può manifestarsi con conteggi di CD4 più elevati (maggiori di 150 cellule / mL) rispetto ad altre infezioni associate all'HIV del segmento posteriore. Il trattamento sistemico con farmaci anti-TB è generalmente prescritto come linea d'azione raccomandata.