Cricotiroidotomia e gestione delle vie aeree di emergenza

Contenuto

• Quali sono gli acronimi importanti da comprendere?
• Forme di gestione delle vie aeree
• Cos'è la membrana cricotiroidea?
• Come individuare la membrana cricotiroidea
• Prevalenza della cricotiroidotomia
• Avere vie aeree difficili aumenta il rischio di cricotiroidotomia?
• Indicazioni per la cricotiroidotomia
• Controindicazioni per cricotiroidotomia
• Cosa è incluso in un carrello per vie aeree difficili e in un kit per cricotirotomia?
• Come viene eseguita una cricotiroidotomia?
• Potenziali complicazioni correlate alla cricotiroidotomia
• La cricotiroidotomia è permanente?

La cricotiroidotomia è una procedura elettiva o di emergenza per stabilire una via aerea al di fuori della cavità orale creando un'incisione nella membrana cricotiroidea per accedere alla trachea con un tubo (cannula) di diametro piccolo o grande. Non è chiaro quando sia stata eseguita la prima cricotirotomia e potrebbe risalire originariamente all'antico Egitto. Tuttavia, la prima procedura moderna fu eseguita nel 1909 dal Dr. Chevalier Jackson come trattamento per la difterite. Questa procedura cadde rapidamente in disgrazia e non tornò nella comunità medica fino agli anni '70. La cricotiroidotomia è ora il metodo preferito per stabilire una via aerea emergente quando altri metodi di ossigenazione hanno fallito.

Quali sono gli acronimi importanti da comprendere?

CICO è un acronimo che rappresenta "non può intubare, non può ossigenare". Questo è un momento critico in cui il tuo medico non è in grado di fornirti ossigeno durante una situazione di emergenza. In questa situazione, i metodi non invasivi (CPAP o cannula nasale ad alto flusso), minimamente invasivi (dispositivi per le vie aeree extraglottiche) e invasivi (intubazione endotracheale) hanno fallito. Sebbene questo evento sia relativamente raro, CICO è un'emergenza e richiede un intervento immediato perché la mancata ossigenazione del cervello può portare a lesioni cerebrali che possono provocare la morte.

ET tube è un acronimo che rappresenta il tubo endotracheale. Un tubo endotracheale può essere inserito attraverso la cavità orale o nasale. Questo tubo viene inserito oltre le corde vocali nella trachea. Il tubo ET è quindi collegato a un dispositivo che erogherà ossigeno direttamente ai polmoni.

FONA è un acronimo che rappresenta "la parte anteriore del collo delle vie aeree". Le forme di gestione delle vie aeree FONA comprendono sia la tracheotomia (posizionamento chirurgico di un foro nella trachea) che la cricotiroidotomia (il posizionamento chirurgico di un foro attraverso la membrana cricotiroidea nella trachea). I metodi FONA vengono utilizzati solo quando altre forme meno invasive hanno fallito.

Forme di gestione delle vie aeree

In generale ci sono quattro forme di gestione delle vie aeree:

• Borsa-maschera prevede una maschera facciale collegata a una sacca che può essere schiacciata per spingere l'ossigeno attraverso il naso e la bocca nei polmoni. Questa è la forma meno invasiva di gestione delle vie aeree. La borsa AMBU è un esempio comune che potresti sentire.
• Dispositivi per vie aeree extraglottiche (noti anche come dispositivi per le vie aeree sopraglottiche) sono tubi respiratori posizionati sopra le corde vocali. La maschera delle vie aeree laringee (LMA) è un esempio comune.
• Intubazione posiziona un tubo di respirazione oltre le corde vocali. Questo può essere inserito mediante visualizzazione diretta o mediante video laringoscopia.
• Cricotiroidotomia

Cos'è la membrana cricotiroidea?

La membrana cricotiroidea è un legamento che attacca la cartilagine tiroidea al cricoide. La cartilagine tiroidea si trova sopra la tiroide e davanti alla laringe che ospita la casella vocale. La parte centrale superiore della cartilagine tiroidea forma una "V" nota come incisure laringee. Durante la pubertà, le caselle vocali degli uomini tendono a crescere più che nelle donne, facendo crescere la base dell'incasso laringeo. Questa maggiore crescita crea il pomo d'Adamo, noto anche come protuberanza laringea. La cricoide è la cartilagine che circonda l'intera trachea.

Come individuare la membrana cricotiroidea

La localizzazione della membrana cricotiroidea richiede un po 'di pratica. Se sei un medico, quando esegui gli esami del collo, ti consigliamo di palpare (toccare) frequentemente le strutture necessarie per identificare rapidamente la membrana cricotiroidea. Se sei interessato solo a conoscere la posizione della membrana cricotiroidea, puoi praticare queste tecniche da solo.

Il metodo della stretta di mano laringea è uno dei metodi più diffusi per individuare la membrana cricotiroidea. Se stai effettivamente eseguendo la cricotiroidotomia, eseguirai questo metodo per localizzare la membrana cricotiroidea con la mano non dominante, come faresti con la mano dominante una volta individuato il legamento.

Metodo della stretta di mano laringea

1. Individua l'osso ioide con il pollice e l'indice. L'osso ioide è a forma di ferro di cavallo e si trova appena sotto la mascella e il mento.
2. Continua a far scorrere le dita lungo il lato del collo sulle lamine tiroidee della cartilagine tiroidea. Le lamine sono lastre sottili. Dove si trovano i piatti su cui si trovano il pollice e l'indice, puoi sentire la protuberanza della tiroide (pomo di Adamo).
3. Fai scorrere il pollice, l'indice e il medio verso il basso dalla cartilagine tiroidea. Il pollice e il medio possono poggiare sul duro cricoide (anello cartilagineo attorno alla trachea) e sarai in grado di utilizzare il dito indice per inserirsi in una depressione tra la cartilagine cricoide e tiroidea.
4. Il tuo dito indice ora poggia sulla membrana cricotiroidea.

Prevalenza della cricotiroidotomia

La cricotiroidotomia viene eseguita a causa di vie aeree difficili con conseguente CICO. Negli Stati Uniti, si stima che circa 10-15 casi su 100 nel pronto soccorso che richiedono la gestione delle vie aeree siano classificati come aventi vie aeree difficili. Non tutte le vie aeree difficili richiedono l'esecuzione di una cricotirotomia.

La prevalenza della cricotiroidotomia non è ben compresa. Varia da struttura a struttura e da fornitore a fornitore. Si stima che circa 1,7 casi su 100 in ospedale necessitino di cricotiroidotomia per ripristinare le vie aeree nel pronto soccorso, mentre si stima che circa 14,8 casi su 100 abbiano richiesto cricotirotomia da parte dei paramedici prima di arrivare in ospedale. Con tecnologie avanzate come il video laringoscopia e formazione avanzata sulla gestione delle emergenze, questi numeri sono probabilmente in realtà un po 'più alti di quanto effettivamente visto.

Avere vie aeree difficili aumenta il rischio di cricotiroidotomia?

Ogni volta che si ha una procedura che richiede la gestione delle vie aeree, l'anestesista, l'anestesista o un altro fornitore eseguirà una valutazione delle vie aeree. Negli Stati Uniti, un modello di valutazione comune è noto come LEMON, anche se molti potrebbero non avere familiarità con il termine ma seguire la valutazione generale.

• Look esternamente: uno sguardo esterno dei tratti del viso a volte può fornire un senso generale della possibilità o meno di difficoltà a gestire le vie aeree.
• Evalutare (regola 3-3-2) -i tre numeri sono legati al numero di dita che possono entrare negli spazi della cavità orale (tra gli incisivi, il pavimento della bocca e la distanza dalla base della lingua alla laringe)
• Mpunteggio allampati che prende il nome da un anestesista che ha creato un esame orale con 4 classifiche. Le classi 1 e 2 Mallampati rappresentano l'intubazione facile, mentre la classe 3 rappresenta l'intubazione difficile e la classe 4 è riservata alle intubazioni molto difficili.
• Obstruzione e obesità-obesità ed eventuali masse nel collo possono portare a restringimento delle vie aeree rendendo più difficile l'intubazione.
• Nmobilità eck: la mobilità ridotta del collo riduce la visibilità durante il processo di intubazione.

Solo perché sei identificato come qualcuno che ha una via aerea difficile non significa necessariamente che sei ad alto rischio per una cricotiroidotomia. I dispositivi per le vie aeree extraglottiche come l'LMA hanno contribuito a ridurre la necessità di procedure più invasive come la cricotirotomia.

Indicazioni per la cricotiroidotomia

Solo i pazienti che non sono in grado di gestire le proprie vie aeree o che hanno le vie aeree gestite da un anestesista devono sottoporsi a una cricotiroidotomia.Quando non è possibile ottenere la gestione delle vie aeree e si verifica CICO, è necessaria la cricotirotomia per garantire una corretta ossigenazione del cervello. Mentre le cricotirotomie sono raramente necessarie per gestire una via aerea, ecco le tre categorie più comuni di lesioni che possono richiedere la cricotirotomia (elencate in ordine di prevalenza):

1. Fratture facciali
2. Sangue o vomito nelle vie aeree: massiccia emorragia, vomito estremo
3. Trauma alle vie aeree o alla colonna vertebrale

Altri motivi che possono aumentare il rischio di cricotiroidotomia includono:

• Trisma (trisma)
• Tumori o polipi
• Deformità anatomiche congenite

Mentre alcune condizioni possono essere collegate come a rischio di richiedere cricotiroidotomia, ci sono casi che non possono essere previsti. L'urgenza di eseguire una cricotiroidotomia differirà in ogni circostanza in base a quanto sei in grado di mantenere l'ossigeno. A volte possono essere consentiti più tentativi per eseguire l'intubazione o provare altre tecniche, mentre altre volte l'ossigenazione sarà il fattore limitante che richiede un rapido avanzamento nell'esecuzione di una cricotiroidotomia. È importante che gli ospedali e i servizi di emergenza abbiano a disposizione carrelli per le vie aeree difficili con un kit per cricotiroidotomia.

Controindicazioni per cricotiroidotomia

Negli adulti, non ci sono davvero ragioni per non eseguire una cricotiroidotomia in una situazione emergente. Tuttavia, nei bambini, ci sono alcune considerazioni che dovrebbero essere valutate. Le vie aeree dei bambini sono più piccole e più a forma di imbuto rispetto agli adulti. Ciò causa un restringimento attorno alla membrana cricotiroidea. Il trauma a questo può causare la stenosi sottoglottica (o il restringimento al di sotto delle corde vocali) che può portare a difficoltà respiratorie a lungo termine.

Le linee guida sui bambini non sono chiare come gli adulti. Nel valutare l'opportunità di una cricotiroidotomia, l'anestesista prenderà in considerazione l'età, la taglia del bambino e i reperti fisici del collo. Le raccomandazioni sull'età vanno dai 5 ai 12 anni per eseguire una cricotiroidotomia. Se la cricotiroidotomia non è un'opzione per il bambino, verrà invece posizionata chirurgicamente una tracheotomia. Questo viene eseguito al di sotto del livello della cricoide e verso la parte inferiore della tiroide.

Cosa è incluso in un carrello per vie aeree difficili e in un kit per cricotirotomia?

È importante avere accesso a un carrello per le vie aeree difficili e un kit per cricotiroidotomia se ci si trova in un reparto ospedaliero che vede frequenti emergenze delle vie aeree come il pronto soccorso o l'unità di terapia intensiva. In genere un carrello delle vie aeree difficile conterrà:

• Vie aeree orali
• Forniture per intubazione: laringoscopio, tubo endotracheale, introduttori, stiletti, ecc.
• Lame di diverso stile per il laringoscopio
• Dispositivi per vie aeree extraglottiche-LMA
• Broncoscopio a fibre ottiche
• Prodotti anestetici per le vie aeree: xilocaina, atomizzatori, ecc ...
• Kit per cricotiroidotomia

Un kit per cricotiroidotomia contiene tipicamente:

• Bisturi
• Aspirazione Yankauer
• Tubo endotracheale di piccolo diametro (ET)
• Supporto ET o nastro in twill per fissare il tubo una volta posizionato
• Siringa da 10-12 mL
• Trach hook
• Dilatatore
• Garza

Sebbene tutti i carrelli per le vie aeree difficili ei kit cricotiroidei saranno diversi, saranno molto simili a quelli elencati sopra.

Come viene eseguita una cricotiroidotomia?

Poiché la cricotiroidotomia è una procedura che in genere non è prevista, è importante avere un carrello per le vie aeree difficili e un kit per cricotiroidotomia disponibili nelle aree ad alto rischio. Esistono diverse tecniche utilizzate per eseguire una cricotiroidotomia:

• Tecnica standard
• Tecnica rapida in quattro fasi
• Tecnica di Seldinger

In generale, la tecnica standard è abbastanza veloce e sicura da essere eseguita, tuttavia si ritiene che l'approccio rapido in quattro fasi possa offrire un certo risparmio di tempo. Sia la tecnica standard che quella rapida in quattro fasi utilizzano un'incisione orizzontale per sfondare la membrana cricotiroidea, mentre la tecnica di Seldinger utilizza un ago per penetrare e quindi utilizza un filo guida per procedere con il resto della procedura.

Potenziali complicazioni correlate alla cricotiroidotomia

Poiché ci sono molte strutture vicine alla membrana cricotiroidea, ci sono diverse complicazioni che possono verificarsi involontariamente:

• Lacerazione involontaria di altre strutture (cartilagine tiroidea, cartilagine cricoide o anelli tracheali)
• Strappo attraverso la trachea diverso dal foro previsto per la cricotiroidotomia
• Spostamento del tubo fuori dalla trachea
• Infezione

La cricotiroidotomia è permanente?

Una cricotiroidotomia di solito non è permanente. Dopo che la funzione respiratoria è stata ripristinata, il tuo anestesista determinerà quando è sicuro rimuovere il tubo di respirazione. Potrebbero essere necessarie prove in cui il tubo viene lasciato in posizione ma il bracciale (palloncino) è sgonfiato consentendo di respirare intorno al tubo.

Una volta rimosso, il foro che rimane guarirà da solo o potrebbe richiedere una riparazione chirurgica per chiudere il foro. La gravità dell'ostruzione determinerà se è possibile rimuovere il tubo mentre si è in ospedale o se sarà necessario averlo a casa per un certo periodo di tempo. Se si esegue la cricotiroidotomia, verrà insegnato come prendersi cura del tubo per prevenire problemi respiratori o altre complicazioni.