Contenuto
- Storia della stimolazione
- La macchina
- Collegamento del dispositivo
- Stimolazione di un paziente
- Insidie della stimolazione transcutanea
Senza entrare nel dibattito sul fatto che questa sia la scelta appropriata o meno, è importante riconoscere le insidie dell'utilizzo della stimolazione transcutanea esterna. È tutt'altro che una panacea. È una procedura ad alta acutezza e bassa frequenza che porta più della sua parte di confusione all'emergenza. Per stimolare adeguatamente un paziente con bradicardia sintomatica, è necessario assicurarsi che comprenda appieno la meccanica e l'uso clinico di un pacemaker transcutaneo esterno.
Storia della stimolazione
Prima di tutto, i pacemaker esistono da quando esiste il cuore umano. Viene fornito con i suoi pacemaker naturali, anzi, ogni cellula del muscolo cardiaco può svolgere questo ruolo se necessario, ma l'uso dell'elettricità per innescare una contrazione cardiaca esiste dalla fine del 1700, anche se sulle rane.
I pacemaker terapeutici hanno colpito la scena clinica a metà del 1900 e da allora sono diventati sempre più piccoli e intelligenti. Esistono pacemaker impiantabili che vengono utilizzati per i pazienti con aritmie cardiache croniche. L'uso di pacemaker esterni transcutanei che utilizzano elettrodi incorporati in cerotti adesivi è stato utilizzato dentro e fuori l'ospedale dal 1985.
La macchina
Esistono diverse marche e modelli di pacemaker esterni transcutanei, ma seguono tutti lo stesso design di base. Un monitor cardiaco in grado di eseguire almeno un elettrocardiogramma (ECG) di base, continuo e a visualizzazione singola è associato a un pacemaker fornito con due elettrodi. Gli elettrodi sono generalmente incorporati in tamponi adesivi pre-gelificati monouso. Nella maggior parte dei modelli moderni, la porzione del pacemaker e gli elettrodi fungono anche da defibrillatore.
La maggior parte di questi viene fornita con una stampante per registrare il ritmo ECG del paziente e qualsiasi tentativo di stimolarlo o defibrillarlo. Molti dispositivi sono in grado di monitorare altri segni vitali, come la pressione sanguigna non invasiva (NIBP), la pulsossimetria, la capnografia di fine espirazione, ecc. Ci sono alcuni trucchi che possiamo fare usando questi altri segni vitali per identificare la stimolazione corretta.
I pacemaker transcutanei hanno due variabili che il caregiver deve controllare: la forza dell'impulso elettrico e la frequenza degli impulsi al minuto. La tariffa è piuttosto autoesplicativa. Questo è un trattamento per la bradicardia sintomatica, quindi l'impostazione della frequenza dovrebbe essere più veloce dell'aritmia del paziente. Di solito, giriamo per un numero di circa 80 al minuto. Questo varia a seconda del paese, quindi assicurati di consultare il tuo direttore medico per indicazioni sulla frequenza di stimolazione corretta.
La forza dell'impulso elettrico è misurata in milliampere (milliampere per quelli che sanno). Ci vuole una quantità minima di energia per sfondare la soglia di un paziente per innescare una contrazione. Quella soglia è diversa per ogni paziente e l'errore più comune nell'uso di un pacemaker transcutaneo è quello di non riuscire ad aumentare abbastanza l'energia. Per rendere le cose ancora più complicate, ci sono diverse soglie per le vie di conduzione del cuore e per il muscolo cardiaco effettivo, il che significa che è possibile che l'ECG Guarda come se il pacemaker stesse funzionando, ma il muscolo cardiaco in realtà non risponde.
Collegamento del dispositivo
Ogni modello è diverso ed è molto importante che ogni assistente dedichi del tempo a familiarizzare con il dispositivo che utilizzerà sul campo. Detto questo, le procedure sono molto simili tra più marchi.
Gli elettrodi dello stimolatore devono essere applicati insieme agli elettrodi di monitoraggio. Quando pacemaker transcutanei e defibrillatori erano dispositivi separati, gli elettrodi dello stimolatore dovevano essere posizionati lontano dalle piastre del defibrillatore in caso di arresto cardiaco, una preoccupazione legittima quando si gioca con il sistema di conduzione cardiaca di un paziente. Ora che la maggior parte dei pacemaker transcutanei funge anche da defibrillatori, i cerotti vengono spesso posizionati nello stesso modo per entrambi gli usi. Di nuovo, segui le indicazioni del produttore.
Il paziente dovere essere collegato al monitor cardiaco. Questo è importante. Per coloro che hanno familiarità con il modo in cui funzionano la maggior parte dei defibrillatori cardiaci manuali, è un errore comune presumere che gli elettrodi del pacemaker (pacer pad) siano in grado di monitorare anche il ritmo cardiaco del paziente. È così che funzionano i defibrillatori, ma i defibrillatori erogano una singola scarica e poi tornano a monitorare il ritmo. Un pacemaker transcutaneo fornisce continuamente impulsi e non ha davvero la possibilità di monitorare nulla attraverso gli elettrodi.
Assicurarsi che il monitor ECG sia impostato per leggere una derivazione attraverso gli elettrodi di monitoraggio e non attraverso gli elettrodi del pacer. Poiché una combinazione defibrillatore / pacemaker utilizza gli stessi cerotti per entrambe le terapie elettriche, è molto facile impostarlo in modo errato. Se è impostato per leggere attraverso gli elettrodi, molti dispositivi semplicemente non funzioneranno quando si prova la stimolazione.
Stimolazione di un paziente
Una volta che il dispositivo è stato applicato e attivato correttamente, cercare picchi di stimolazione nel tracciato ECG. Una volta ottenuto ciò, è il momento di stimolare il paziente:
- Impostare la velocità sui battiti al minuto desiderati. La maggior parte dei dispositivi ha una velocità predefinita compresa tra 70 e 80, ma la velocità è regolabile dall'operatore sanitario.
- Aumenta il livello di energia finché gli impulsi non attivano un complesso QRS, noto come catturare. Il monitor ECG mostrerà un picco solido per ogni impulso e quando ogni picco viene seguito subito da un complesso QRS, si ottiene l'acquisizione (vedere l'immagine sopra).
- Senti un impulso radiale. Ci deve essere un file radiale pulsare per ogni complesso QRS, o questa cosa non aiuta. Se il paziente non perfonde il polso radiale, la pressione sanguigna è ancora troppo bassa per essere sostenibile.
- Aumenta l'energia di 10 milliampere oltre il punto di cattura. Ciò riduce la probabilità di perdere la cattura in futuro.
Una volta che il pacemaker funziona e le condizioni del paziente stanno migliorando, prendere in considerazione la sedazione. Questa cosa fa male come un matto. Ci sarà una forte contrazione dei muscoli scheletrici della parete toracica ad ogni impulso. Il paziente può tollerarlo per pochi minuti, ma non troppo a lungo. Se questo viene applicato sul campo, il paziente deve ancora essere trasportato in ospedale prima che qualcosa di più invasivo (e meno doloroso) possa sostituire il pacemaker transcutaneo.
Insidie della stimolazione transcutanea
Tre parole: cattura! Catturare! Catturare! L'errore più comune a cui ho assistito nell'applicazione di un pacemaker transcutaneo fuori dall'ospedale è la mancata acquisizione. Il motivo principale è la lettura errata dell'ECG e la convinzione che l'acquisizione sia avvenuta.
Quando i picchi del pacer sembrano colpire proprio prima dei complessi QRS, può sembrare che il dispositivo stia aiutando (vedi l'immagine sopra). Ci sono alcuni indicatori per evitare questo errore:
- Confronta il ritmo preimpostato con quello che il caregiver crede sia il ritmo "stimolato". La vera cattura mostrerà una formazione diversa del complesso QRS perché il punto focale dell'impulso proviene da un luogo diverso (una macchia gigante sul petto grande quanto il cuore invece di una posizione precisa lungo il percorso di conduzione cardiaca). Se la formazione del QRS non è cambiata, l'acquisizione è molto improbabile.
- Se i picchi dello stimolatore sono più numerosi dei complessi QRS, non abbiamo ancora raggiunto la cattura. Nell'immagine sopra, ci sono tre punte, ma solo due complessi QRS nella parte della striscia senza cattura.
- Se i picchi dello stimolatore sono a distanze variabili dai complessi QRS, nessuna acquisizione.
- Se l'energia è inferiore a 40 milliampere per un paziente adulto, è molto improbabile che la cattura possa avvenire. La maggior parte dei pazienti ha una soglia superiore a questo livello. Alzalo di una tacca. La maggior parte dei dispositivi aumenta l'energia con incrementi di cinque o dieci milliampere.
Un QRS per ogni picco; eureka! Abbiamo la cattura!
Non così velocemente ... abbiamo un polso con quello? La cattura elettrica viene identificata sull'ECG, ma fisico la cattura viene valutata attraverso i segni vitali. Il secondo errore più comune che vedo è la mancata conferma dell'acquisizione fisica. Cerca questi segni:
- Un impulso radiale per ogni QRS è il miglior indicatore. Questo dice al caregiver che ogni contrazione cardiaca sta raggiungendo una pressione sanguigna sistolica di almeno 80-90 mmHg.
- Un trucco per i pazienti difficili è guardare la forma d'onda della pulsossimetria. Se la forma d'onda corrisponde alla velocità QRS, che dovere essere la tariffa impostata sul dispositivo oppure noveramente avere la cattura, allora sappiamo che il cuore si contrae con ogni QRS. Prendi la pressione sanguigna per vedere se la pressione è sostenibile. Se è basso, un bolo fluido potrebbe aiutare a correggere il problema. Assicurati di consultare un medico.
Evita di utilizzare il polso carotideo come indicatore della cattura fisica. Le contrazioni dei muscoli scheletrici che derivano dalla stimolazione transcutanea rendono davvero difficile identificare i polsi carotidi. Sono lì, ma forse non così veloci come il pacer, che è l'intera ragione per controllare il polso in primo luogo.
Infine, tratta il dolore. C'è almeno un esempio di un paziente che subisce ustioni da pacemaker e pazienti lamentano quasi universalmente dolore causato dalla stimolazione dei muscoli scheletrici con stimolazione transcutanea.