Contenuto
- Quali sono i sintomi comuni dei problemi alla spalla nei lanciatori?
- Quali sono le cause del dolore da lancio?
- Come si fa una diagnosi?
- Quando dovresti sottoporti a un intervento chirurgico?
- Quale opzione chirurgica è la migliore?
- Quali sono i risultati della chirurgia?
- L'attuale approccio alla Johns Hopkins
Quali sono i sintomi comuni dei problemi alla spalla nei lanciatori?
Il sintomo più comune tra i giocatori di baseball che lanciano è il dolore e spesso una diminuzione delle prestazioni, come una diminuzione della velocità. A volte un giocatore può avere la sensazione che la spalla si senta allentata o stia uscendo dalla presa, ma di solito il problema è il dolore durante o dopo il lancio.
Quali sono le cause del dolore da lancio?
Il dolore dopo il lancio è tipico dei tendini della cuffia dei rotatori infiammati. Fondamentalmente la spalla è infiammata o irritata dopo il lancio. La causa esatta del dolore non è nota, sebbene ci siano diverse teorie al riguardo.
La prima possibilità è che i tendini subiscano uno stress eccessivo. Questo di solito si verifica quando qualcuno cerca di rimettersi in forma troppo velocemente per un periodo di tempo troppo breve. Ai tendini della spalla e della cuffia dei rotatori non piacciono i grandi aumenti dello stress sia all'inizio della stagione che a fine stagione. Di solito quando il braccio ha appena visto troppo stress, il recupero può essere ottenuto con i consueti trattamenti. Ciò include la riduzione del lancio per un breve periodo, l'uso del ghiaccio dopo il lancio o anche alcune volte al giorno, farmaci antinfiammatori ed esercizi di riabilitazione. Gli esercizi della cuffia dei rotatori devono essere eseguiti inizialmente sotto il livello della spalla e progrediti lentamente fino al livello della spalla. Se gli esercizi fanno male, allora o li stai facendo male o il tuo corpo ti sta dicendo qualcosa. Quando la causa del dolore è un uso eccessivo, sembra che il recupero non sia mai veloce come si desidera e la pazienza da parte dell'atleta e degli allenatori è difficile. Quanto tempo è dedicato al recupero dipende da molti fattori.
Quando questi trattamenti non funzionano, potrebbe essere necessario considerare altre possibili cause del dolore. La teoria più diffusa è che il dolore sia dovuto all'allentamento eccessivo dell'articolazione della spalla. Mentre la spalla non esce dalla presa, la teoria è che i legamenti si siano allungati al punto che la sfera dell'articolazione della spalla sta scivolando troppo. Questo mette più stress sui tendini, il che li fa ferire. La spalla non esce realmente dall'orbita, ma si ritiene che il dolore sia dovuto a un'instabilità nascosta o "occulta".
Un'altra teoria è che il dolore può essere dovuto alle lacrime del labbro. Il labbro è una cartilagine che gira intorno all'orbita e stabilizza la spalla. Con lo stress nel tempo può diventare strappato. Se le lacrime del labbro possono effettivamente causare sintomi è controverso poiché è possibile che una rottura del labbro sia un'indicazione che l'articolazione è allentata ma non in realtà la causa dell'articolazione è allentata.
Come si fa una diagnosi?
Determinare la causa del dolore alla spalla nell'atleta che lancia è difficile per diversi motivi. La verità è che è difficile stabilire se la spalla è allentata o meno. Gli studi hanno dimostrato che la spalla ha una certa mobilità che è normale e il problema è che è difficile dire all'esame della spalla se è troppo lenta o meno. Mentre alcuni chirurghi affermano di poterlo dire, gli studi hanno dimostrato che questo esame è molto soggettivo e probabilmente non molto riproducibile tra gli esaminatori. In altre parole, è molto difficile spingere e tirare la spalla in ufficio e dire se la spalla è troppo lenta, nonostante le affermazioni di alcuni medici.
Lo stesso problema vale per l'individuazione di lesioni al labbro della spalla. L'esame obiettivo della spalla è complesso a causa dei muscoli che ricoprono l'articolazione. Diversi medici hanno riportato test della spalla che ritengono rilevino accuratamente le lesioni del labbro, ma studi di osservatori indipendenti hanno ampiamente dimostrato che questi test non sono così accurati. Le lacrime di Labrum non producono una serie caratteristica di segni o una serie di dolori che le distinguono dal dolore da tendinite.
L'altra considerazione è l'uso della risonanza magnetica per immagini (MRI) per effettuare la diagnosi di instabilità, lacrime del labbro o lesioni della cuffia dei rotatori. Le risonanze magnetiche sono utili per valutare la cuffia dei rotatori ma non sono poi così eccezionali per valutare il labbro. La nostra esperienza è stata che le risonanze magnetiche sono generalmente sovrascritte dal radiologo poiché devono descrivere tutto ciò che vedono che potrebbe essere anormale; in altre parole, i risultati spesso non sono così gravi come sembrano sembrare poiché la risonanza magnetica non è il modo più accurato per valutare queste strutture nella spalla. A volte i cambiamenti che vedono nel labbro o nella cuffia dei rotatori sono cambiamenti legati all'età che non sono davvero una parte importante del problema. Sebbene questo sia controverso, le risonanze magnetiche non sono completamente affidabili per la valutazione di queste strutture e, a meno che il problema non sia ovvio, la realtà è che le risonanze magnetiche hanno limitazioni significative nell'aiutare a fare la diagnosi di instabilità nascosta o sottile.
Quando dovresti sottoporti a un intervento chirurgico?
Nella stragrande maggioranza dei casi la decisione di sottoporsi a un intervento chirurgico viene presa perché nient'altro funziona. Nella maggior parte dei casi è difficile sapere prima dell'intervento se la spalla è davvero instabile o meno. In genere è buona norma provare tutte le possibili tecniche non operatorie prima di sottoporsi a un intervento chirurgico. Occasionalmente i colpi di cortisone possono essere efficaci, sebbene il loro uso sia controverso. Certamente un lanciatore non dovrebbe avere più di un paio di colpi poiché potrebbero indebolire i tendini se ne vengono dati molti di più.
Ci sono altri fattori che dovrebbero essere considerati prima di sottoporsi a un intervento chirurgico alla spalla. Uno è la gravità dei sintomi. Un altro è se il giocatore pensa di poter arrivare alla fine della stagione per un riposo tanto necessario. Un altro è se il giocatore ha un futuro nello sport. Se uno sta pensando di lasciare il gioco comunque, allora una grande operazione è probabilmente una "lunga corsa, breve scivolata". Un'altra considerazione è il livello di gioco, dal momento che una seconda traversa della squadra della confraternita probabilmente non avrà bisogno di un'operazione per promuovere la propria carriera.
Dovrebbe essere considerato anche il tempo di recupero da un'operazione. Tutte le operazioni per la spalla da lancio, che si tratti di un'operazione per stringere la spalla o per riparare un labbro lacerato, impiegano circa tre mesi per guarire. I lanciatori che eseguono queste operazioni impiegano in media dai 9 ai 12 mesi per riprendersi completamente per il lancio. Alcuni giocatori si riprendono più rapidamente, ma per i lanciatori il tempo è più lungo a causa delle forti sollecitazioni sul braccio di lancio. Di conseguenza, queste operazioni non sono da prendere alla leggera poiché il recupero non è breve.
Quale opzione chirurgica è la migliore?
Come molte cose in medicina, i problemi difficili generano molte opinioni e possibili soluzioni. L'approccio usuale all'intervento chirurgico in una spalla che ha fallito il trattamento non chirurgico consiste nell'eseguire l'artroscopia per valutare la spalla. Questo viene generalmente fatto con il paziente addormentato con un anestetico generale, sebbene alcuni medici utilizzino solo un blocco nervoso per intorpidire il braccio. L'artroscopio è il modo migliore per valutare il labbro e il resto delle strutture all'interno della spalla.Quale intervento chirurgico viene eseguito dipende da ciò che si trova esattamente al momento dell'intervento. I risultati generalmente rientrano in tre gruppi:
Il primo gruppo include quelli che indicano che la spalla è instabile. Questi risultati includono un labbro lacerato nella parte anteriore della spalla (non la parte superiore in cui è attaccato il bicipite) e l'usura sulla sfera (testa) dell'omero. Se questi due risultati sono presenti, la spalla è senza dubbio instabile. Il problema è che questi risultati sono rari tranne che nei pazienti che hanno avuto una lussazione della spalla. Se questi reperti sono presenti, le scelte per riparare l'instabilità includono un'incisione per aprire la spalla e riparare il danno, un'operazione artroscopica per riparare le strutture o una combinazione di operazioni artroscopiche con un riscaldamento della capsula per ridurla. Ogni operazione presenta vantaggi e svantaggi, che verranno discussi in seguito.
Il secondo scenario è la spalla che ha risultati che si ritiene siano correlati all'instabilità ma che non sono stati correlati in modo convincente all'instabilità. Questi risultati includono lacerazioni parziali della cuffia dei rotatori, lacerazione del labbro superiore dove si attacca il tendine del bicipite (chiamata lesione SLAP) o "contatto interno", dove la cuffia dei rotatori colpisce il labrum nella parte posteriore della spalla e causa sintomi. In questi casi, questi risultati sono presi come prova che la spalla sta scivolando troppo. Alcuni medici ritengono che se le lesioni del labbro vengono riparate con suture o con chiodi riassorbibili, la spalla sarà di nuovo stabile. Questa riparazione viene eseguita solo per via artroscopica. È quindi necessario determinare se la spalla è allentata e non esiste un modo oggettivo per farlo. Poiché si presume che questi cambiamenti siano dovuti all'instabilità della spalla, le scelte per il rafforzamento della spalla sono le stesse menzionate sopra.
La terza situazione è quando la spalla viene esaminata con l'artroscopio e non ci sono riscontri difficili di instabilità. In altre parole, non ci sono assolutamente rotture del labbro, nessun danno alla cartilagine e nessun problema alla cuffia dei rotatori. In questo caso, si presume che il dolore alla spalla provenga dalla spalla troppo lenta poiché non ci sono altri problemi identificabili. Le opzioni per il serraggio sono le stesse di sopra, ma tradizionalmente viene eseguito uno spostamento capsulare aperto. Negli ultimi due anni è stata utilizzata la contrazione capsulare termica poiché presenta alcuni vantaggi rispetto all'operazione aperta. Tuttavia, la contrazione termica non ha rapporti pubblicati sui risultati, sebbene alcuni chirurghi affermino che abbia lo stesso successo di un'operazione aperta in questa circostanza.
Quali sono i risultati della chirurgia?
Generalmente la maggior parte dei giocatori può tornare al livello precedente di lancio e la maggior parte dei giocatori impiega in media nove mesi per essere in grado di competere. Quale tipo di riabilitazione nelle prime settimane dopo l'intervento chirurgico dipende dal tipo di procedura eseguita, ma entro tre mesi il giocatore dovrebbe recuperare la maggior parte del proprio raggio di movimento. Un programma di lancio leggero può essere avviato circa quattro mesi e ci vogliono circa tre o quattro mesi per completare il condizionamento per avere la resistenza per lanciare in modo competitivo.
Non ci sono molti studi scientifici sul successo di queste operazioni. Nella letteratura scientifica è stata riportata l'operazione più tradizionale, dove viene praticata un'incisione sulla parte anteriore della spalla. Due anni dopo l'intervento, circa l'80% dei giocatori era tornato al precedente livello di lancio. Ciò significa che la maggior parte dei giocatori torna a lanciare, ma anche con un intervento chirurgico alcuni possono abbandonare il gioco, a volte per motivi diversi dal braccio. Tuttavia, diciamo ai giocatori che questa operazione non renderà il tuo braccio bionico e non compenserà la scarsa meccanica. Ci vuole un duro lavoro per riprendersi dall'intervento e ci sono grandi possibilità che tu possa partecipare di nuovo.
I risultati per gli spostamenti capsulari termici sono stati riportati in riunioni scientifiche, ma non sono stati pubblicati su riviste dove i risultati possono essere esaminati. I primi rapporti suggeriscono che lo spostamento termico riporta una grande percentuale di giocatori al lancio, ma la percentuale esatta non è nota. Gli studi dimostrano che ci sono poche complicazioni con questa operazione, ma il gold standard con cui viene confrontata è la procedura aperta discussa sopra.
L'attuale approccio alla Johns Hopkins
Poiché la maggior parte dei casi di tendinite della spalla si risolve senza intervento chirurgico, è importante provare tutto il possibile per prevenire l'intervento chirurgico. Inoltre, il recupero dall'intervento non è breve se la spalla deve essere rafforzata. Un attento esame fisico della spalla è importante e devono essere eseguite radiografie o radiografie regolari della spalla. Se viene eseguita una risonanza magnetica, si consiglia un artrogramma, in cui la tintura viene posizionata nell'articolazione prima della risonanza magnetica.
Tutte queste informazioni vengono elaborate per determinare se è indicato un intervento chirurgico. Il livello di competitività dell'atleta e dove si trova nella sua carriera sono considerazioni importanti per determinare se l'intervento chirurgico è giustificato. Un giocatore che è già stabilito e guadagna soldi dalla sua spalla è una considerazione diversa rispetto al giocatore che sta considerando di rinunciare comunque al gioco. Anche il tempo per il recupero è una considerazione importante, poiché l'intervento deve essere programmato per massimizzare il recupero per quando la stagione inizia al livello di gioco in cui è coinvolta la persona in quel momento.
Se è necessario un intervento chirurgico, utilizziamo un blocco nervoso in cui il braccio è intorpidito. Quindi diamo un'anestesia generale in modo che il giocatore non ricordi nulla durante l'intervento. Per prima cosa eseguiamo un'artroscopia e ripariamo le lesioni SLAP attraverso l'artroscopio. Se sono presenti altri danni che suggeriscono che la spalla è allentata, si consiglia di eseguire un'incisione e un'operazione aperta. Riteniamo che questa procedura sia indicata quando c'è un danno più grave e riteniamo che sia il gold standard per la riparazione dei legamenti sciolti.
Se non ci sono così tanti danni alla spalla al momento dell'intervento, abbiamo utilizzato una procedura di spostamento capsulare termico. Sebbene non ci siano risultati pubblicati su questa tecnica, riteniamo che sia meglio per le spalle che non presentano danni significativi al labbro o alla cartilagine. Tendiamo a usare questa operazione più spesso nei nuotatori o nei giocatori di pallavolo che hanno dolore ma non molti danni alle articolazioni.
Il tipo di intervento chirurgico da eseguire è controverso e attualmente ci sono diverse opzioni. Ogni opzione dovrebbe essere attentamente considerata e discussa con il proprio medico. L'ultimo fattore da considerare è l'esperienza del chirurgo con ciascuna tecnica, poiché potrebbe sentirsi più a suo agio con una procedura piuttosto che con un'altra.