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Quando si scopre che una persona ha avuto un embolo polmonare acuto, il trattamento appropriato dipende dal fatto che il suo stato cardiovascolare sia stabile o instabile.Per persone relativamente stabili
La maggior parte delle persone con diagnosi di embolo polmonare è ragionevolmente stabile da un punto di vista cardiovascolare. Cioè, sono coscienti e vigili e la loro pressione sanguigna non è pericolosamente bassa.
Per queste persone, il trattamento con farmaci anticoagulanti (fluidificanti del sangue) viene solitamente iniziato immediatamente.
Il trattamento precoce riduce notevolmente il rischio di morte a causa di un embolo polmonare ricorrente.
Primi 10 giorni
Per i primi 10 giorni dopo la comparsa dell'embolo polmonare, il trattamento consiste in uno dei seguenti farmaci anticoagulanti:
- Eparina a basso peso molecolare (LMW), come Lovenox o Fragmin. Questi sono derivati purificati dell'eparina che possono essere somministrati per iniezione cutanea invece che per via endovenosa.
- Fondaparinux, un altro farmaco simile all'eparina somministrato per via sottocutanea.
- Eparina non frazionata, eparina “vecchio stile” somministrata per via endovenosa.
- Rivaroxiban (Xarelto) o apixaban (Eliquis), due dei "nuovi farmaci anticoagulanti orali" (NOAC) che sono un sostituto orale di Coumadin. Questi due farmaci NOAC sono gli unici attualmente approvati per il trattamento acuto di un embolo polmonare.
Tutti questi farmaci agiscono inibendo i fattori di coagulazione, proteine nel sangue che promuovono la trombosi.
Oggi, la maggior parte dei medici utilizzerà rivaroxiban o apixaban durante i primi 10 giorni di terapia nelle persone in grado di assumere farmaci per via orale. Altrimenti, l'eparina LMW è più comunemente usata.
Da 10 giorni a 3 mesi
Dopo i primi 10 giorni di terapia, il trattamento viene selezionato per una terapia a lungo termine.
Nella maggior parte dei casi, la terapia a lungo termine viene continuata per almeno tre mesi e in alcuni casi fino a un anno.
Questo trattamento a lungo termine consiste quasi sempre in uno dei due farmaci NOAC. Per questa fase del trattamento (cioè dopo i primi 10 giorni), oltre a rivaroxiban e apixaban, sono approvati anche i farmaci NOAC dabigatran (Pradaxa) ed edoxaban (Savaysa). Inoltre, Coumadin rimane un'opzione per questo trattamento a lungo termine.
Trattamento a tempo indeterminato
In alcune persone, la terapia anticoagulante a lungo termine dovrebbe essere utilizzata indefinitamente dopo un embolo polmonare, possibilmente per il resto della loro vita. In generale, queste sono persone che rientrano in una delle due categorie:
- Persone che hanno avuto un embolo polmonare o una grave trombosi venosa profonda senza alcuna causa provocatoria identificabile.
- Persone in cui è probabile che la causa scatenante sia cronica, come il cancro attivo o una predisposizione genetica alla coagulazione del sangue anormale.
Se non è possibile utilizzare farmaci anticoagulanti
In alcune persone, i farmaci anticoagulanti non sono un'opzione. Ciò può essere dovuto al fatto che il rischio di sanguinamento eccessivo è troppo alto o potrebbero aver avuto un embolo polmonare ricorrente nonostante un'adeguata terapia anticoagulante. In queste persone, dovrebbe essere usato un filtro per la vena cava.
Un filtro per la vena cava è un dispositivo che viene posizionato nella vena cava inferiore (la vena principale che raccoglie il sangue dagli arti inferiori e lo trasporta al cuore) mediante una procedura di cateterizzazione.
Questi filtri della vena cava “intrappolano” i coaguli di sangue che si sono staccati e impediscono loro di raggiungere la circolazione polmonare.
I filtri per vena cava possono essere abbastanza efficaci, ma non sono preferiti ai farmaci anticoagulanti a causa dei rischi legati al loro utilizzo. Questi includono trombosi nel sito del filtro (che può portare a embolia polmonare ricorrente), sanguinamento, migrazione del filtro al cuore ed erosione del filtro.
Molti moderni filtri per vena cava possono essere recuperati dal corpo mediante una seconda procedura di cateterismo se non sono più necessari.
Per persone instabili
Per alcune persone, un embolo polmonare è una catastrofe cardiovascolare. In queste persone, l'embolo è abbastanza grande da causare una grave ostruzione del flusso sanguigno ai polmoni, che porta al collasso cardiovascolare. Queste persone di solito mostrano tachicardia estrema (battito cardiaco accelerato) e pressione sanguigna bassa, pelle sudata pallida e stato di coscienza alterato.
In questi casi, la semplice terapia anticoagulante, che agisce principalmente stabilizzando i coaguli di sangue e prevenendo l'ulteriore coagulazione, non è sufficiente. Invece, qualcosa deve essere fatto per rompere l'embolo che si è già verificato e ripristinare la circolazione polmonare.
Terapia trombolitica ("Clot Busters")
Con la terapia trombolitica vengono somministrati farmaci per via endovenosa che “lisano” (disgregano) i coaguli già formati. Rompendo un grande coagulo di sangue (o coaguli) nell'arteria polmonare, possono ripristinare la circolazione di una persona.
I farmaci utilizzati nella terapia trombolitica (noti anche come farmaci fibrinolitici perché agiscono interrompendo la fibrina nei coaguli) comportano un rischio sostanziale di complicanze emorragiche, quindi vengono utilizzati solo quando un embolo polmonare è immediatamente pericoloso per la vita.
Gli agenti trombolitici più spesso utilizzati per l'embolia polmonare grave sono alteplase, streptochinasi e urochinasi.
Embolectomia
Se la terapia trombolitica non può essere utilizzata perché si ritiene che il rischio di sanguinamento eccessivo sia troppo alto, si può tentare l'embolectomia. Una procedura di embolectomia tenta di rompere meccanicamente un grosso coagulo nell'arteria polmonare, mediante intervento chirurgico o mediante procedura con catetere.
La scelta tra embolectomia con catetere o chirurgica di solito dipende dalla disponibilità di medici che hanno esperienza con una di queste procedure, ma in generale è preferibile l'embolectomia basata su catetere perché di solito può essere eseguita più rapidamente.
Una procedura di embolectomia di entrambi i tipi comporta sempre rischi maggiori, inclusa la rottura dell'arteria polmonare, con tamponamento cardiaco ed emottisi pericolosa per la vita (sanguinamento nelle vie aeree).
Pertanto, l'embolectomia viene solitamente eseguita solo in persone giudicate estremamente instabili e che hanno un rischio di morte molto elevato senza un trattamento efficace immediato.
Affrontare l'embolia polmonare