Contenuto
- Determinanti sociali dell'assistenza sanitaria
- Modello di comunità sanitarie responsabili
- Programmi di risparmio Medicare
- Parte D Copertura dei farmaci da prescrizione e modifiche alle politiche
- Parte D Copertura dei farmaci da prescrizione e aiuto extra
Medicare sta diventando proattivo progettando programmi che affrontano proprio questi problemi. I Centri per Medicare e Medicaid (CMS) credono che così facendo si ridurranno i costi dell'assistenza sanitaria per i beneficiari di Medicare e Medicaid allo stesso modo e, cosa più importante, contribuirà a promuovere programmi di salute pubblica che mantengono le persone più sane più a lungo.
Determinanti sociali dell'assistenza sanitaria
Healthy People 2020 è un'iniziativa presa dal Dipartimento della Salute e dei Servizi Umani degli Stati Uniti con l'obiettivo di ridurre malattie e lesioni prevenibili, eliminare le disparità sanitarie, migliorare la qualità della vita e promuovere la salute di tutte le persone. L'iniziativa ha identificato cinque determinanti sociali che influenzano la nostra salute.
- Stabilità economica: La possibilità di pagare cibo, alloggio e altri beni essenziali per la vita (ad es. Farmaci da prescrizione) ha un evidente effetto sulla salute. Sono fondamentali anche l'accesso alla formazione professionale, lavori con un salario vivibile e opportunità di occupazione stabile.
- Formazione scolastica: Il livello di istruzione e alfabetizzazione influisce sulla salute e sul benessere. Non solo le persone hanno maggiori probabilità di avere maggiori opportunità di lavoro, ma hanno anche maggiori probabilità di adottare comportamenti sani se hanno più istruzione.
- Contesto sociale e comunitario: Le comunità con alti tassi di criminalità, violenza o pratiche discriminatorie hanno un effetto negativo sulla salute, mentre le comunità più sicure che accettano più culture diverse hanno maggiori probabilità di prosperare.
- Salute e assistenza sanitaria: L'accesso all'assistenza sanitaria, in particolare alle cure primarie, aiuta a ridurre le malattie e promuovere la salute.
- Quartiere e ambiente costruito: L'accesso ai mercati alimentari locali, alloggi di qualità e trasporti ha un effetto diretto sulla qualità della vita. Può essere più difficile per le persone prosperare in quartieri con aree concentrate di povertà e minori risorse.
Questi sono solo alcuni dei molti modi in cui i determinanti sociali possono influire sulla tua salute.
Modello di comunità sanitarie responsabili
CMS è consapevole che i determinanti sociali influenzano la salute. Ad esempio, la mancanza di cibo potrebbe portare alla malnutrizione e con essa a una serie di complicazioni mediche. La mancanza di un alloggio potrebbe aumentare il rischio di lesioni personali. Il piombo trovato nella vernice o nei tubi di rame di vecchi edifici potrebbe causare avvelenamento nei bambini piccoli. Una scarsa ventilazione in alcuni edifici potrebbe innescare problemi respiratori per le persone con asma, BPCO e altre condizioni respiratorie. Il basso reddito potrebbe portare all'incapacità di permettersi farmaci salvavita come l'insulina.
Queste situazioni possono far ammalare le persone o altrimenti avere riacutizzazioni delle loro condizioni mediche croniche, aumentando il loro bisogno di servizi sanitari. Quando sono più sani, è probabile che le loro spese sanitarie diminuiscano. In questo modo, affrontare i determinanti sociali della salute può migliorare i risultati sanitari e ridurre la spesa sanitaria.
Per questi motivi, nel 2017 CMS ha avviato il modello Accountable Health Communities. Sanno che sono disponibili molte risorse basate sulla comunità. Il problema è che non tutti li conoscono. L'obiettivo del modello Accountable Health Communities è di colmare questo divario e di aumentare la consapevolezza di questi programmi.
A partire da marzo 2020, partecipano un totale di 30 organizzazioni, che ricevono un finanziamento di 1 milione di dollari ciascuna da utilizzare per un periodo di cinque anni. I medici di queste organizzazioni hanno il compito di identificare le risorse locali disponibili per le persone nelle comunità in cui sono pratica. Devono inoltre esaminare tutti i beneficiari di Medicare e Medicaid per determinare se vengono soddisfatte determinate esigenze sociali. Quando non lo sono, i medici indirizzeranno i loro beneficiari a organizzazioni comunitarie che si spera affronteranno tali esigenze.
Il finanziamento del governo non è destinato a sviluppare programmi basati sulla comunità che affrontano direttamente i determinanti sociali legati alla salute. Invece, l'Accountable Health Communities Model è un modello di salute pubblica che mira a promuovere la consapevolezza e stabilire partnership comunitarie. Il modello dovrebbe funzionare per cinque anni. A quel punto, CMS valuterà gli effetti sui risultati sanitari e sulla spesa sanitaria. Si spera che, nel tempo, verranno forniti finanziamenti per espandere questi programmi di salute pubblica.
Programmi di risparmio Medicare
Il più grande determinante sociale della salute è l'instabilità finanziaria. Il basso reddito e la povertà assoluta rendono difficile pagare le cure necessarie dal punto di vista medico. Che si tratti del costo delle visite mediche o dei farmaci da prescrizione, non tutti possono permetterselo.
Per fortuna, CMS ha più programmi in atto per aiutare le persone che non possono permettersi copayments, coassicurazione, franchigie e premi Medicare. Esistono quattro diversi programmi di risparmio Medicare (MSP) che coprono determinate spese per Medicare Parte A e Parte B.
- Individui disabili e lavoratori qualificati (QDWI): Questo MSP non è disponibile per tutti i beneficiari di Medicare. In particolare, è destinato a persone di età inferiore a 65 anni che si sono qualificate per Medicare in base a una disabilità ma che non erano più idonee per la Parte A senza premio quando sono tornate al lavoro. Il programma copre i premi della parte A.
- Qualifiche individuali (QI): Questo MSP copre i premi della Parte B.
- Beneficiario qualificato Medicare (QMB): Questo MSP è il più ampio e copre i premi della Parte A, la coassicurazione della Parte B, i copayments della Parte B, le franchigie della Parte B e i premi della Parte B.
- Beneficiario Medicare a basso reddito specificato (SLMB): Questo MSP copre i premi della Parte B.
Per qualificarsi per uno qualsiasi di questi programmi di risparmio Medicare, è necessario essere idonei, se non iscritti, a Medicare Parte A. È inoltre necessario soddisfare determinati requisiti di reddito e patrimoniale. Per scoprire se sei idoneo, contatta il tuo ufficio Medicaid statale o chiama il numero 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227; TTY 1-877-486-2048) per fare domanda.
Parte D Copertura dei farmaci da prescrizione e modifiche alle politiche
CMS si sta attivando per ridurre i prezzi dei farmaci da prescrizione. Ciò include l'eliminazione delle clausole di bavaglio della farmacia che proibivano al farmacista di discutere di opzioni a basso costo. I piani Medicare Advantage utilizzano la terapia graduale per i farmaci coperti dal beneficio della Parte B. Ciò incoraggia i medici a prescrivere opzioni meno costose per iniziare e ad utilizzare opzioni più costose solo quando il trattamento ha fallito.
Nel marzo 2020, CMS ha proposto il modello di risparmio senior della parte D per ridurre in modo specifico i costi dell'insulina per i beneficiari di Medicare. Gli assicuratori ridurrebbero i costi di insulina a una tariffa fissa di $ 35 al mese, risparmiando circa il 66% sui prezzi correnti e le aziende farmaceutiche adeguerebbero i costi e contribuirebbero maggiormente al divario di copertura noto come buco della ciambella. Questi cambiamenti non avranno luogo fino al 2021.
CMS ha anche proposto modifiche ai piani della Parte D per negoziare con le aziende farmaceutiche per i farmaci che rientrano nelle sei classi di farmaci protette. Ciò include antidepressivi, antipsicotici, agenti chemioterapici, farmaci per l'HIV / AIDS, immunosoppressori e farmaci per le crisi. Tradizionalmente, quasi tutti i farmaci in queste classi erano coperti. Questa politica potrebbe rendere alcune opzioni meno costose, ma potrebbe potenzialmente rendere più difficile l'accesso a determinati farmaci.
Sebbene queste politiche possano aiutare a ridurre i costi per il sistema sanitario in generale, potrebbero non essere sempre vantaggiose per l'individuo. In poche parole, alcune persone potrebbero non rispondere a determinati farmaci a basso costo e potrebbero aver bisogno di un farmaco più costoso. Potrebbero aver bisogno di un farmaco che ha solo un'opzione di marca. Spesso, le spese vive possono essere proibitive.
Parte D Copertura dei farmaci da prescrizione e aiuto extra
Se hai difficoltà a pagare i tuoi farmaci, prendi in considerazione l'idea di ottenere un aiuto extra. Simile a un programma di risparmio Medicare, questo programma sovvenziona i costi per i beneficiari di Medicare. Per essere idoneo, è necessario essere iscritti alla Parte A e / o alla Parte B, vivere in uno dei 50 stati o nel Distretto di Columbia e soddisfare determinati criteri di reddito e patrimonio.
Esistono due versioni di Extra Help. Per i più bisognosi, l'assistenza extra completa copre i premi della Parte D per i piani con premi inferiori all'importo di riferimento del tuo stato. A partire dal 2019, sei quindi responsabile solo di pagare un copay di $ 3,40 per i farmaci generici, un copay di $ 8,50 per i farmaci di marca e nessun copay dopo $ 5.000 viene speso in spese vive dei farmaci.
Se il tuo reddito e il tuo patrimonio ti qualificano per un aiuto extra parziale nel 2019, pagherai un premio mensile che dipende dal tuo reddito, una franchigia annuale (una franchigia di $ 85 o una franchigia del tuo piano, a seconda di quale sia più economica) e una coassicurazione o un piano del 15% copay, a seconda di quale è più conveniente. Dopo aver speso $ 5.000 in spese vive, pagherai una copay ($ 3,35 per i farmaci generici e $ 8,50 per i farmaci di marca) o una coassicurazione del 5%, a seconda di quale sia maggiore.
Puoi richiedere Extra Help in linea, chiamare Social Security al numero 1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778) o fare domanda presso l'ufficio Social Security locale.
Una parola da Verywell
L'accesso all'assistenza sanitaria è solo una parte dell'equazione. Ci sono molti determinanti sociali che influenzano la nostra salute, da quanti soldi abbiamo a dove viviamo. Le risorse che soddisfano questi bisogni sociali possono migliorare la salute non solo degli individui ma anche di intere comunità. Per fortuna, CMS sta agendo per affrontare i bisogni sociali insoddisfatti. Costruendo partnership comunitarie attraverso il modello Accountable Health Communities, sovvenzionando i costi sanitari per i beneficiari a basso reddito e promulgando cambiamenti politici che ridurranno i costi dei farmaci, Medicare sta aprendo la strada verso una salute migliore per tutti.