Comprensione della regola delle due mezzanotte di Medicare e della regola dei tre giorni di SNF

Contenuto

• La regola delle due mezzanotte
• La regola dei tre giorni della struttura infermieristica qualificata
• Eccezioni alle regole temporali di Medicare

Spereresti che essere abbastanza malato da rimanere in ospedale durante la notte sarebbe sufficiente per convincere Medicare a pagare la loro giusta quota. Ciò che è giusto ai tuoi occhi e agli occhi di Medicare, tuttavia, può essere molto diverso.

Con Medicare che dovrebbe esaurire i fondi entro il 2030, prima se il GOP riuscirà a far passare la legislazione sulla revisione fiscale proposta, il programma mira a tagliare i costi ovunque possibile. Lo fa compensando determinati costi per te. Le seguenti regole sono importanti per te, soprattutto perché si basano più su quando accadono le cose che sulla tua salute.

La regola delle due mezzanotte

Prima della Regola delle Due Mezzanotte, le degenze ospedaliere erano basate su necessità mediche. In poche parole, se avevi una grave condizione medica, sei stato ricoverato in regime di ricovero perché l'ospedale era il luogo più appropriato per ricevere quelle cure; vale a dire che i test e le procedure non possono essere ragionevolmente eseguiti presso uno studio medico, un reparto ospedaliero ambulatoriale, a casa tua o anche in una struttura infermieristica qualificata.

Tutto è cambiato nel 2013, quando è entrata in gioco la Regola delle Due Mezzanotte. Ora, non solo è necessario che tu abbia una valida ragione medica per essere ricoverato come ricoverato, ma anche la tua degenza ospedaliera deve durare due notti a mezzanotte :

Una degenza ospedaliera che inizia alle 23:59 del 23 gennaio e va alle 00:01 del 25 gennaio (24 ore, 1 minuto) conta come una degenza che inizia alle 00:01 del 23 gennaio e va alle 00:01 25 gennaio (48 ore). Entrambi i soggiorni coprono due mezzanotte.

Medicare ha arbitrariamente basato la regola sulla mezzanotte piuttosto che sul tempo effettivo che una persona trascorre in ospedale. Questo non lo rende giusto per i beneficiari, e per questo motivo molte persone e persino ospedali hanno intrapreso azioni legali contro il governo.

Quanto ti costa: Quando non sei ricoverato in ospedale, sei posto sotto osservazione. Un soggiorno stazionario viene fatturato a Medicare Parte A, mentre un soggiorno di osservazione viene fatturato a Medicare Parte B. Per la Parte A, dopo la franchigia per ogni periodo di beneficio, dovrai pagare la coassicurazione al giorno dopo 60 giorni e tutti i costi dopo la tua riserva di giorni a vita è stata utilizzata. La Parte B, tuttavia, ti addebita il 20% per ogni servizio ricevuto, comprese le parcelle del medico dopo aver pagato la franchigia. Sebbene l'ospedale non sia autorizzato ad addebitarti più dell'importo deducibile annuale della Parte A per ogni singolo servizio, i costi si sommano rapidamente.

La regola dei tre giorni della struttura infermieristica qualificata

Le persone possono aver bisogno di cure qualificate dopo essere state ricoverate in ospedale per una grave malattia. Potrebbero non richiedere più l'elevato livello di assistenza fornito da un ospedale, ma potrebbe essere fisicamente pericoloso tornare a casa. Possono aver bisogno di cure aggiuntive, un attento monitoraggio e servizi frequenti, come la terapia fisica e occupazionale. In questi casi può essere appropriato un soggiorno in una struttura infermieristica qualificata (SNF) o in un centro di riabilitazione.

Qualificarsi per un ricovero ospedaliero, tuttavia, non significa necessariamente qualificarsi per le cure riabilitative dopo il ricovero. Tutto dipende dalla regola dei tre giorni della SNF.

La regola afferma che devi essere ammesso come ricoverato per tre giorni consecutivi per qualificarti per un soggiorno in una struttura infermieristica qualificata. Purtroppo, il giorno in cui vieni trasferito alla struttura non conta. In sostanza, devi essere classificato come un ricoverato per quattro giorni:

Se sei stato posto sotto osservazione il tuo primo giorno, quel giorno non conterà ai fini del fabbisogno di tre giorni.

Tieni presente che Medicare non consente al tuo medico o all'ospedale di modificare retroattivamente gli ordini. Anche se la tua degenza in ospedale è più lunga di due mezzanotte, quei giorni non possono essere convertiti in ricoverato dopo il fatto. Ciò significa che avrai bisogno di una degenza ospedaliera ancora più lunga per qualificarti per l'assistenza domiciliare.

Quanto ti costa: Se soddisfi la regola dei tre giorni SNF, Medicare Parte A coprirà tutti i costi per la permanenza in una struttura infermieristica qualificata per 20 giorni. Pagherai un compenso più alto per i giorni dal 21 al 100. Dopodiché, sarai da solo.Se non sei ricoverato come ricoverato per tre giorni consecutivi, tuttavia, tutti i costi di riabilitazione ti saranno addebitati direttamente. In tal caso, né Medicare Parte A né Parte B copriranno questi servizi.

Eccezioni alle regole temporali di Medicare

Le regole cambiano un po 'quando hai un intervento chirurgico. Alcune procedure sono incluse in un elenco riservato ai pazienti ricoverati, il che significa che i Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) riconoscono la complessità di interventi chirurgici specifici e li approva automaticamente per l'ammissione al ricovero. La regola delle due mezzanotte non si applica in questo caso.

Se sei incluso nel programma di risparmio condiviso Medicare, puoi qualificarti per una deroga alla regola dei tre giorni della SNF.

Salvo queste eccezioni, Medicare tradizionale (Parte A e Parte B) aderisce alla Regola delle due mezzanotte e alla Regola dei degenti di tre giorni. I piani Medicare Advantage (Parte C), d'altra parte, possono offrire maggiore flessibilità. Questa può essere una cosa buona o cattiva.

Il bene: Un piano Medicare Advantage ha la possibilità di differire la regola dei tre giorni SNF Indipendentemente dalla durata della tua degenza ospedaliera, potresti essere in grado di accedere alle cure riabilitative di cui hai bisogno.

Il cattivo: I piani Medicare Advantage possono escludere gli interventi chirurgici nell'elenco dei soli pazienti ricoverati, il che significa che non devono approvarli per la copertura ospedaliera, ma potrebbero fatturarli come procedure ambulatoriali. Ciò potrebbe portare ad alcuni interventi chirurgici che ti costano di più in spese vive.

Il brutto: In generale, anche i piani Medicare Advantage seguono la regola delle due mezzanotte.

Una parola da Verywell

Il tempismo è tutto. Medicare limita quanto pagherà la Parte A imponendo limitazioni temporali alle cure. La Regola delle Due Mezzanotte e la Regola dei Tre Giorni SNF tendono a orientare l'assistenza verso Medicare Parte B, dove di solito si paga di più di tasca propria per gli stessi servizi. Sfortunatamente, potresti trovare più difficile ottenere le cure di cui hai bisogno al prezzo che meriti.