Contenuto
- Cosa significa DRG?
- Capire quanti soldi viene pagato un ospedale per un determinato DRG
- Come funziona il tasso di pagamento di base di un ospedale
- Gli ospedali fanno o perdono soldi?
Cosa significa DRG?
DRG sta per gruppo correlato alla diagnosi. Il sistema DRG di Medicare è chiamato gruppo correlato alla diagnosi di gravità Medicare, o MS-DRG, che viene utilizzato per determinare i pagamenti ospedalieri nell'ambito del sistema di pagamento prospettico dei pazienti ricoverati (IPPS). È il sistema utilizzato per classificare le varie diagnosi di degenze ospedaliere ospedaliere in gruppi e sottogruppi in modo che Medicare possa pagare con precisione le spese ospedaliere.
L'idea alla base dei DRG è di garantire che i rimborsi Medicare riflettano adeguatamente "il ruolo fondamentale che mescola il caso di un ospedale [ad esempio, il tipo di pazienti trattati dagli ospedali e la gravità dei loro problemi medici] gioca nella determinazione dei suoi costi"e il numero di risorse di cui l'ospedale ha bisogno per curare i suoi pazienti.
A partire dal 6 febbraio 2020, le diagnosi utilizzate per determinare il DRG si basano sui codici ICD-10.
I DRG sono stati storicamente utilizzati per l'assistenza ospedaliera, ma il 21st Century Cures Act, emanato alla fine del 2016, ha richiesto ai Centri per i servizi Medicare e Medicaid di sviluppare alcuni DRG che si applicano agli interventi chirurgici ambulatoriali. Questi devono essere il più simili possibile ai DRG che si applicherebbero allo stesso intervento chirurgico eseguito su base ospedaliera.
Anche Medicare e gli assicuratori privati stanno sperimentando nuovi sistemi di pagamento simili all'attuale sistema DRG, ma con alcune differenze fondamentali, compreso un approccio che combina servizi ospedalieri e ambulatoriali in un unico pacchetto di pagamento. In generale, l'idea è che i pagamenti in bundle siano più efficienti e si traducano in risultati migliori per i pazienti rispetto ai pagamenti a pagamento (con il fornitore che viene pagato in base a ciascun servizio eseguito)
Capire quanti soldi viene pagato un ospedale per un determinato DRG
Per capire quanto viene pagato un ospedale per un ricovero in particolare, devi prima sapere quale DRG è stato assegnato per quel ricovero. Inoltre, è necessario conoscere il tasso di pagamento di base dell'ospedale, che è anche descritto come "tasso di pagamento per caso". Chiama il dipartimento di fatturazione, contabilità o gestione dei casi dell'ospedale e chiedi qual è il suo tasso di pagamento di base Medicare.
A ogni DRG viene assegnato un peso relativo in base alla quantità media di risorse necessarie per prendersi cura di un paziente assegnato a quel DRG. È possibile cercare il peso relativo per il proprio DRG specifico scaricando una tabella fornita dai Centri per i servizi Medicare e Medicaid seguendo queste istruzioni:
- Vai al sito CMS.
- Scorri verso il basso fino al numero 3 di "Tabelle".
- Scarica la tabella 5 (regola finale e avviso di correzione; questo è per l'anno fiscale 2020).
- Aprire il file che visualizza le informazioni come foglio di calcolo Excel (il file che termina con ".xlsx").
- La colonna denominata "pesi" mostra il peso relativo per ogni DRG.
Il peso relativo medio è 1,0. I DRG con un peso relativo inferiore a 1,0 richiedono meno risorse da trattare e sono generalmente meno costosi da trattare. I DRG con un peso relativo superiore a 1,0 generalmente richiedono più risorse per il trattamento e sono più costosi da trattare. Maggiore è il peso relativo, maggiori sono le risorse necessarie per trattare un paziente con quel DRG. Questo è il motivo per cui situazioni mediche molto gravi, come i trapianti di organi, hanno il peso DRG più alto.
Per capire quanti soldi il tuo ospedale è stato pagato per il tuo ricovero, devi moltiplicare il peso relativo del tuo DRG per il tasso di pagamento base del tuo ospedale.
Ecco un esempio con un ospedale che ha un tasso di pagamento base di $ 6.000 quando il peso relativo del tuo DRG è 1,3:
$ 6.000 X 1,3 = $ 7.800. Il tuo ospedale è stato pagato $ 7.800 per il tuo ricovero.
Come funziona il tasso di pagamento di base di un ospedale
Il tasso di pagamento di base è suddiviso in una parte del lavoro e una parte non lavorativa. La quota di lavoro è aggiustata in ciascuna area sulla base dell'indice salariale. La parte non lavorativa varia per Alaska e Hawaii, in base a un adeguamento del costo della vita.
Poiché i costi delle risorse sanitarie e la manodopera variano in tutto il paese e anche da ospedale a ospedale, Medicare assegna un tasso di pagamento di base diverso a ogni ospedale che accetta Medicare. Ad esempio, un ospedale a Manhattan, New York City, ha probabilmente costi di manodopera più elevati, costi più elevati per mantenere la sua struttura e costi di risorse più elevati rispetto a un ospedale a Knoxville, nel Tennessee. L'ospedale di Manhattan probabilmente ha un tasso di pagamento di base più elevato rispetto all'ospedale di Knoxville.
Altre cose che Medicare tiene in considerazione nella determinazione della tariffa mista del tuo ospedale includono se si tratta o meno di un ospedale universitario con residenti e stagisti, se si trova o meno in una zona rurale e se si prende cura o meno di una quota sproporzionata della popolazione povera e non assicurata. Ognuna di queste cose tende ad aumentare il tasso di pagamento di base di un ospedale.
Ogni ottobre, Medicare assegna a ogni ospedale un nuovo tasso di pagamento di base. In questo modo, Medicare può modificare quanto paga un dato ospedale, in base non solo alle tendenze nazionali come l'inflazione, ma anche alle tendenze regionali. Ad esempio, quando un'area geografica diventa più sviluppata, un ospedale all'interno di quell'area può perdere la sua designazione rurale.
Gli ospedali fanno o perdono soldi?
Dopo che il sistema MS-DRG è stato implementato nel 2008, Medicare ha stabilito che i tassi di pagamento basati sugli ospedali erano aumentati del 5,4% come risultato di una migliore codifica (cioè, non come risultato di qualcosa che avesse a che fare con la gravità dei problemi medici dei pazienti ). Quindi Medicare ha ridotto i tassi di pagamento di base per tenere conto di questo. Ma i gruppi ospedalieri sostengono che l'aumento dovuto al miglioramento della codifica è stato in realtà solo del 3,5% e che le loro tariffe di base sono state ridotte troppo, con una conseguente perdita di entrate per 41,3 miliardi di dollari dal 2013 al 2028.
Gli ospedali nelle zone rurali sono sempre più in difficoltà e negli ultimi anni le chiusure di ospedali nelle aree rurali sono diventate più comuni. Ci sono anche indicazioni che persino ospedali ben consolidati e fortemente trafficati stiano perdendo denaro in alcune aree, ma ciò è dovuto in parte a un sovrabbondanza di tecnologia ad alto prezzo, replicata in più ospedali nella stessa posizione geografica e spese ospedaliere per l'espansione di strutture e infrastrutture.
I più grandi ospedali senza scopo di lucro, tuttavia, hanno guadagnato $ 21 miliardi di redditi da investimenti nel 2017 e certamente non stanno lottando finanziariamente. La sfida è come garantire che alcuni ospedali non funzionino in rosso con gli stessi sistemi di pagamento che collocano altri ospedali nel regno redditizio. Si tratta di un compito complesso, tuttavia, che coinvolge più di semplici sistemi di pagamento basati su DRG e promette di continuare a essere una sfida per il prossimo futuro.