Contenuto
- Perché ottenere assistenza fuori rete è finanziariamente rischioso
- Problemi di qualità dell'assistenza con assistenza fuori rete
- Come gestire i maggiori rischi associati alle cure fuori rete
Prima di uscire dalla rete, ottieni una chiara comprensione dei rischi coinvolti e di cosa puoi fare per gestirli.
Perché ottenere assistenza fuori rete è finanziariamente rischioso
Perdi lo sconto del piano sanitario.
Quando la tua compagnia di assicurazione sanitaria accetta un medico, una clinica, un ospedale o un altro tipo di fornitore nella sua rete di fornitori, negozia tariffe scontate per i servizi di quel fornitore. Quando esci dalla rete, non sei protetto dallo sconto del tuo piano sanitario. L'unico sconto negoziato che otterrai è lo sconto negoziato per te stesso. Dal momento che non hai negoziatori di alto livello nel personale che ti assicurano di ottenere un buon affare, hai un rischio maggiore di essere addebitato troppo per le tue cure.
La tua quota del costo è più alta
La tua quota di costo è la franchigia, il copay o la coassicurazione che devi pagare per un determinato servizio. Quando esci dalla rete, la tua quota di costo è più alta. Quanto è più alto dipenderà dal tipo di assicurazione sanitaria che hai.
Se il tuo piano sanitario è un HMO o EPO, potrebbe non coprire affatto l'assistenza al di fuori della rete. Ciò significa che sarai responsabile del pagamento del 100% del costo della tua assistenza fuori rete. [E tieni presente che questo significa il 100% di quanto fatturato dal fornitore. Quando rimani in rete e devi pagare il 100% del costo, ad esempio prima di aver raggiunto la franchigia, paghi il 100% della tariffa negoziata dalla rete, che è inferiore all'importo fatturato dal fornitore. Ma non esiste una tariffa negoziata dalla rete con un fornitore che non è nella rete del tuo piano sanitario.]
Se il tuo piano sanitario è un piano PPO o POS, può pagare una parte del costo dell'assistenza fuori rete. Tuttavia, non pagherà una percentuale del conto pari a quella che avrebbe pagato se fossi rimasto nella rete. Ad esempio, potresti avere una coassicurazione del 20% per l'assistenza in rete e una coassicurazione del 50% per l'assistenza fuori rete.
Anche la tua franchigia potrebbe risentirne. Se il tuo piano sanitario contribuisce al costo dell'assistenza fuori rete, potresti scoprire di avere una franchigia per l'assistenza in rete e un'altra, più alta, deducibile per l'assistenza fuori rete.
Puoi essere fatturato a saldo
Quando si utilizza un fornitore in rete per i servizi del piano sanitario coperto, tale fornitore ha accettato di non fatturarti per nient'altro che la franchigia, il copay e la coassicurazione che il tuo piano sanitario ha negoziato. A seconda che tu abbia soddisfatto i tuoi obblighi di condivisione dei costi, il tuo piano sanitario può o meno pagare importi aggiuntivi oltre a ciò che devi, ma il fornitore ha concordato in anticipo di accettare la tariffa negoziata del piano sanitario come pagamento completo.
Quando si utilizza un fornitore esterno alla rete, non solo quel fornitore può addebitarti quello che vuole, ma può anche fatturarti tutto ciò che rimane dopo che la tua compagnia di assicurazione sanitaria ha pagato la sua parte (supponendo che il tuo assicuratore paghi qualcosa a favore di un bolletta fuori rete). Chiamata fatturazione del saldo, questo può potenzialmente costarti migliaia di dollari.
Ecco come funziona. Decidi di utilizzare un fornitore esterno alla rete per il cateterismo cardiaco. Il tuo PPO ha una coassicurazione del 50% per le cure fuori rete, quindi presumi che il tuo piano sanitario pagherà la metà del costo della tua assistenza fuori rete e pagherai l'altra metà. Il cateterismo cardiaco viene fornito con una fattura di $ 15.000, quindi pensi che dovrai $ 7.500, giusto? Sbagliato!
Il tuo PPO esaminerà quella bolletta di $ 15.000 e dirà qualcosa sull'effetto di "È troppo. Un addebito più ragionevole per tale assistenza è di $ 6.000, quindi consentiamo solo un addebito di $ 6.000. Pagheremo la nostra metà dei ragionevoli $ 6.000. " Il PPO paga $ 3.000.
Il fornitore fuori rete non si preoccupa di ciò che il tuo piano sanitario pensa sia un costo ragionevole. Accredita il pagamento di $ 3.000 del tuo PPO verso la fattura di $ 15.000 e ti invia una fattura per il saldo (ecco perché questo è chiamato fatturazione del saldo). Ora devi $ 12.000 anziché $ 7.500 che pensavi di dover.
L'ACA richiede agli assicuratori di contare le cure di emergenza come in rete, indipendentemente dal fatto che siano ricevute presso una struttura in rete o meno. Ma non c'è nulla che impedisce al medico esterno alla rete o al pronto soccorso di bilanciare la fatturazione al paziente in quel caso, a meno che uno stato non abbia implementato le proprie protezioni per la fatturazione del saldo.
E ci sono anche preoccupazioni per la fatturazione del saldo "a sorpresa", che si verifica quando un paziente cerca assistenza presso una struttura medica in rete, ma poi riceve cure da un fornitore ausiliario (un radiologo o un anestesista, per esempio) che non ha contratto con la compagnia assicurativa del paziente. Se stai programmando un trattamento imminente, è importante parlare in anticipo con la struttura medica per assicurarti che tutti i membri del tuo team di trattamento siano nella tua rete assicurativa. In caso contrario, o se l'ospedale non può garantirlo, ti consigliamo di discutere il problema con la tua compagnia di assicurazioni per vedere se è possibile trovare una soluzione.
Gli Stati stanno adottando sempre più misure per proteggere i consumatori da conti saldi a sorpresa, ma gli Stati non possono regolamentare i piani sanitari autoassicurati, che forniscono assicurazioni per la maggior parte dei lavoratori coperti in aziende molto grandi. Sono in corso discussioni a livello federale per affrontare la fatturazione del saldo a sorpresa e una soluzione federale potrebbe essere progettata da applicare anche ai piani autoassicurati, poiché questi sono regolamentati a livello federale dall'ERISA.
Il governo federale richiede che i piani sanitari contino i servizi fuori rete forniti presso le strutture in rete verso il massimo out-of-pocket in rete del paziente. Ma ciò non impedisce il conto a sorpresa e il paziente continua a deve pagarlo, a meno che il loro stato non abbia una soluzione diversa.
I legislatori federali hanno preso in considerazione la legislazione sulla fatturazione del saldo a sorpresa nel 2019 e nel 2020, ma non è ancora stata risolta. Sebbene vi sia un diffuso accordo tra i legislatori sul fatto che i pazienti non debbano essere bloccati nel mezzo di situazioni di fatturazione a sorpresa, vi è un notevole disaccordo in termini di soluzione.
Il limite sul tuo massimo di tasca tua sarà più alto o inesistente
L'importo massimo della tua polizza di assicurazione sanitaria è progettato per proteggerti da costi medici illimitati. Imposta un limite, o massimo, sull'importo totale che dovrai pagare ogni anno in franchigie, copays e coassicurazione. Ad esempio, se il massimo out of pocket del tuo piano sanitario è $ 6.500, una volta che hai pagato un totale di $ 6.500 in franchigie, copays e coassicurazione quell'anno, puoi smettere di pagare quelle spese di condivisione dei costi. Il tuo piano sanitario raccoglie il 100% del conto per i costi sanitari coperti per il resto dell'anno.
Tuttavia, molti piani sanitari non accreditano le cure che ottieni fuori dalla rete verso il tuo massimo di tasca tua. Dal momento che il massimo out of pocket può essere l'unica cosa che si frappone tra te e la rovina finanziaria assoluta se sviluppi una condizione di salute costosa, scegliere di ottenere cure esterne proteggendo quel massimo out of pocket aumenterà il tuo rischio finanziario.
Alcuni piani sanitari prevedono un secondo massimo (più alto) out-of-pocket che si applica all'assistenza fuori rete, ma altri piani non limitano affatto i costi fuori rete, il che significa che le tue spese potrebbero essere illimitate se tu esci dalla rete del tuo piano.
Problemi di qualità dell'assistenza con assistenza fuori rete
Molte persone che cercano assistenza al di fuori della rete lo fanno perché ritengono di poter ottenere un'assistenza di qualità superiore rispetto a quella fornita dai fornitori della rete del loro piano sanitario. Anche se questo può o non può essere vero, tieni presente che potresti perdere alcune protezioni di qualità quando esci dalla rete e dovrai sopportare maggiormente il carico di coordinamento dell'assistenza.
Perderai lo screening del piano sanitario dei fornitori
Prima di consentire a un operatore sanitario di partecipare alla sua rete di fornitori, il tuo piano sanitario lo seleziona. Ciò può essere semplice come verificare che le licenze del fornitore siano in regola o che le strutture siano accreditate da organizzazioni riconosciute di accreditamento dell'assistenza sanitaria come JCAHCO. Tuttavia, il processo di creazione delle credenziali può essere molto più complesso e dettagliato di quello, fornendo un servizio che sarebbe difficile per te duplicare. Inoltre, molti piani sanitari hanno programmi in corso che monitorano la qualità delle cure fornite ai loro membri dai loro fornitori in rete. I fornitori che non sono all'altezza degli standard di qualità rischiano di essere esclusi dalla rete.
Quando esci dalla rete, perdi la rete di sicurezza dei programmi di screening e monitoraggio della qualità del tuo piano sanitario.
Potresti avere problemi con il coordinamento delle tue cure
Soprattutto nei piani sanitari che non pagano nulla per l'assistenza al di fuori della rete, non ci sono buoni sistemi per il regolare coordinamento dell'assistenza fornita da un fornitore fuori dalla rete con l'assistenza fornita dai fornitori della rete.
In definitiva, l'onere è su di te per assicurarti che i tuoi medici in rete sappiano cosa sta facendo il tuo medico fuori rete e viceversa. Sarai sia il paziente che il canale di informazione tra i tuoi fornitori regolari in rete e il tuo fornitore fuori rete.
Prima di accettare allegramente che il dollaro si ferma con te ... renditi conto che il dollaro non si fermerà mai. Non dovrai intervenire una sola volta per colmare questa lacuna di comunicazione. Dovrai farlo ogni volta che hai un appuntamento, un test, un cambiamento nella tua salute o un cambiamento nel tuo piano di trattamento.
Non stai solo colmando il divario di comunicazione tra i tuoi medici; lo farai anche tra il tuo fornitore fuori rete e il tuo piano sanitario. Ad esempio, se il tuo cardiologo esterno alla rete desidera ordinare un test o un trattamento che richiede la pre-autorizzazione dalla tua compagnia di assicurazioni, sarai tu il responsabile di assicurarti di ottenere quella pre-autorizzazione (supponendo che il tuo piano preveda una certa copertura per l'assistenza fuori rete). Se non ottieni la pre-autorizzazione, il tuo piano sanitario può rifiutarsi di pagare.
Perderai la difesa del tuo piano sanitario con i fornitori
In caso di problemi o controversie con un fornitore di servizi in rete, la tua compagnia di assicurazione sanitaria può essere un potente sostenitore per tuo conto. Poiché il tuo piano sanitario rappresenta migliaia di clienti per quel fornitore, il fornitore noterà se il piano sanitario getta il suo enorme peso dietro la tua argomentazione. Se il piano sanitario non ritiene che il fornitore si stia comportando in modo appropriato, potrebbe persino escluderlo dalla sua rete. Sebbene le cose raramente progrediscano fino a questo punto, è bello sapere che hai qualcuno con il potere dalla tua parte.
D'altra parte, a un fornitore esterno alla rete non potrebbe importare di meno quello che pensa la tua compagnia di assicurazione sanitaria. Inoltre, non importa quanto grave sia stato l'incidente che ha scatenato la tua controversia, la tua compagnia di assicurazione sanitaria non perderà il suo tempo a difenderti con un fornitore fuori rete che non può influenzare.
Come gestire i maggiori rischi associati alle cure fuori rete
Dal momento che avrai un ruolo importante nell'assicurarti di ricevere cure di qualità dal tuo fornitore esterno alla rete, studia. Questi link possono aiutarti:
Come ricercare le credenziali di un dottore.
Come trovare il record di negligenza medica di un medico.
Come scegliere il miglior ospedale.
Assicurati che i tuoi fornitori esterni alla rete abbiano i record dei tuoi fornitori in rete e che i tuoi fornitori in rete abbiano i record dei tuoi fornitori fuori rete. Ulteriori informazioni su come richiedere la tua cartella clinica.
Coordinare la propria cura richiede una meticolosa attenzione ai dettagli. Devi diventare il miglior esperto al mondo nella tua assistenza sanitaria. Sei il capitano del tuo team di assistenza sanitaria e devi essere al corrente di ciò che sta facendo ciascuno dei membri del tuo team e perché.
Oltre a fornire le cartelle cliniche, è necessario prendere appunti quando si riceve assistenza. Utilizzando le tue note, puoi fornire un rapido aggiornamento verbale ai tuoi fornitori sulle modifiche ai piani di un altro fornitore per le tue cure. Dovresti essere in grado di spiegare perché un fornitore ha apportato le modifiche al tuo piano di cura che ha fatto lui o lei, non solo quali sono state le modifiche.
Dal momento che pagherai per una porzione maggiore delle tue cure quando le estrai fuori dalla rete, devi sapere quale sarà il costo prima si ottiene la cura. Pianifica di negoziare una tariffa scontata con il tuo provider fuori rete; non vuoi pagare la "tariffa ufficiale". Se il tuo piano sanitario contribuisce al pagamento delle cure fuori rete, chiedigli qual è la sua tariffa ragionevole e abituale per le cure di cui avrai bisogno. Queste risorse aiuteranno:
Ottieni un'eccezione per il gap di rete per pagare le tariffe in rete per l'assistenza fuori rete.
Scopri quanto dovrebbe costare la tua assistenza medica.
Bilanciamento della fatturazione: come gestirlo.