Contenuto
- Avviso di riepilogo Medicare
- Presentazione di un ricorso Medicare
- I cinque livelli dei ricorsi Medicare
- Altri tipi di ricorsi Medicare
Avviso di riepilogo Medicare
L'avviso di riepilogo Medicare (MSN) è un modulo che riceverai trimestralmente (ogni tre mesi) che elenca tutti i servizi Medicare ricevuti durante quel periodo, l'importo pagato da Medicare e qualsiasi addebito non coperto, tra le altre informazioni. Si prega di notare che l'MSN viene inviato alle persone che usufruiscono di Original Medicare (Parte A e Parte B), non alle persone che usufruiscono di Medicare Advantage. Non è una fattura e può essere inviata dall'azienda incaricata di elaborare la richiesta Medicare, non da Medicare stessa.
Quando si scopre che Medicare ha negato il pagamento per un particolare servizio, è possibile presentare ricorso. Tuttavia, la prima cosa che vorrai fare è contattare l'ufficio del tuo medico per informazioni. È possibile che l'ufficio non abbia utilizzato il codice diagnostico ICD-10 corretto. La correzione potrebbe essere sufficiente per ottenere la copertura senza dover passare attraverso il processo formale di ricorso.
Successivamente, vorrai verificare se hai firmato un avviso di non copertura Medicare Advanced Beneficiary Notice (ABN) per il servizio in questione. Contatta l'ufficio del tuo medico e richiedine una copia. Se ne hai firmato uno, puoi procedere con i passaggi successivi. In caso contrario, non sei idoneo per un ricorso Medicare.
Presentazione di un ricorso Medicare
Dovrai raccogliere tutte le informazioni che potrebbero supportare il tuo appello. Ciò potrebbe significare contattare il proprio medico per una lettera di supporto, se appropriato, e ottenere copie della cartella clinica appropriata. Assicurati di includere il tuo numero Medicare su tutte le pagine di qualsiasi documento che intendi inviare. Inoltre, fai una copia di tutti i documenti per i tuoi archivi.
Medicare ti consente di perseguire un ricorso in uno dei tre modi seguenti:
- Segui le istruzioni per i ricorsi incluse con il tuo MSN e invia una copia dell'MSN e tutti i documenti richiesti all'azienda che ha elaborato la tua richiesta.
- Completare il modulo di richiesta di rideterminazione dei servizi di Centers for Medicare e Medicaid e inviarlo alla società che ha elaborato la richiesta.
- Scrivi una lettera direttamente alla società che ha elaborato la tua richiesta che includa il tuo nome, il numero di Medicare, il servizio negato e il motivo per cui stai richiedendo un ricorso.
I cinque livelli dei ricorsi Medicare
La procedura di ricorso Medicare prevede cinque livelli: se in qualsiasi momento il tuo ricorso viene approvato da Medicare, il processo termina al livello in cui ti trovi attualmente. Se un rifiuto viene confermato, dovrai decidere se procedere o meno al livello successivo.
Livello 1: rideterminazione da parte della società che per prima ha elaborato la tua richiesta Medicare
Il primo passo è completare un modulo di richiesta di rideterminazione. Riceverai una decisione di livello 1 entro 60 giorni. Tuttavia, potrebbero essere necessari altri 14 giorni se si inviano ulteriori informazioni dopo che il caso è stato archiviato. Se la tua richiesta viene rifiutata al livello 1, hai 180 giorni per passare al livello successivo.
Livello 2: riconsiderazione da parte di un contraente indipendente qualificato (QIC)
Se non si è riusciti in un ricorso di livello 1, è possibile compilare un modulo di richiesta di riconsiderazione o inviare una richiesta scritta per far esaminare il caso da un contraente indipendente qualificato. Riceverai una decisione di Livello 2 entro 60 giorni, ma se il QIC non prende la decisione in tempo, puoi richiedere di procedere direttamente al Livello 3. Se il QIC rifiuta il tuo ricorso, hai 60 giorni per richiedere un'udienza con un giudice al livello 3.
Livello 3: Audizione davanti a un giudice di diritto amministrativo (ALJ)
Hai diritto a un ricorso di livello 3 solo se il tuo caso soddisfa un requisito finanziario minimo, $ 170 di servizi negati nel 2020. Se non hai avuto successo in un ricorso di livello 2, puoi completare una richiesta di udienza Medicare da una legge amministrativa Modulo del giudice (ALJ) o inviare una richiesta scritta allo specifico Office of Medicare Hearings and Appeals (OMHA) Central Operations elencato nella lettera di rifiuto di livello 2. In teoria, riceverai un'udienza di livello 3 entro 90 giorni, ma c'è uno sfortunato arretrato nel completare questi casi.
Nel 2019, l'attesa per un'udienza di appello Medicare è stata di 1.372 giorni.
Esiste ora un'ordinanza del tribunale per cancellare l'arretrato entro la fine del 2022. Se l'ALJ non prende una decisione in un lasso di tempo ragionevole, puoi richiedere di procedere direttamente al Livello 4. Se l'ALJ rifiuta il tuo ricorso, hai 60 giorni per richiedere la revisione presso un Medicare Appeals Council di Livello 4.
Livello 4: revisione da parte del Medicare Appeals Council (Appeals Council)
Se un ricorso di livello 3 non ha avuto esito positivo, è possibile completare una richiesta di revisione di un modulo di decisione / licenziamento Medicare di ALJ (Administrative Law Judge) o inviare una richiesta scritta al Medicare Appeals Council per far esaminare la decisione dell'ALJ. Sebbene il consiglio possa approvare la copertura per i servizi negati, tieni presente che potrebbero anche invertire parti della determinazione dell'ALJ con cui sei d'accordo. Non c'è una scadenza per il Consiglio d'Appello per prendere una decisione, ma puoi richiedere una revisione di Livello 5 se ritieni che una decisione non sia stata presa in un termine ragionevole. Se il Medicare Appeals Council rifiuta il tuo ricorso, hai 60 giorni di tempo per richiedere una revisione di livello 5 a un tribunale distrettuale federale.
Livello 5: revisione giudiziaria da parte di un tribunale distrettuale federale
Hai diritto a un ricorso di livello 5 solo se il tuo caso soddisfa un requisito finanziario minimo, $ 1.670 di servizi negati nel 2020. Se necessario, puoi combinare le richieste per soddisfare questo importo in dollari. La decisione di un tribunale distrettuale federale è definitiva.
Altri tipi di ricorsi Medicare
Medicare Advantage e Medicare Part D sono gestiti da compagnie assicurative private e seguono un processo di ricorso medico leggermente diverso rispetto a Original Medicare. Invece di un MSN, riceverai una Spiegazione dei vantaggi (EOB) o un avviso di rifiuto di pagamento. Esistono cinque livelli di ricorso Medicare paragonabili a Original Medicare.
- Livello 1: riconsiderazione del piano sanitario
- Livello 2: revisione da parte di un ente di revisione indipendente (IRE)
- Livello 3: Audizione davanti a un giudice di diritto amministrativo (ALJ)
- Livello 4: revisione da parte del Medicare Appeals Council (Appeals Council)
- Livello 5: revisione giudiziaria da parte di un tribunale distrettuale federale
I livelli di ricorso di Medicare Advantage sono paralleli alle scadenze per Original Medicare. I tempi sono notevolmente più brevi per i reclami relativi alla copertura dei farmaci su prescrizione di parte D. Una richiesta di ricorso standard verrà elaborata in sette giorni, mentre una richiesta accelerata verrà completata entro 72 ore ai livelli 1 e 2. I livelli da 3 a 5 sono gli stessi per tutti i tipi di ricorsi Medicare: Original Medicare, Medicare Advantage e Medicare Parte D .
Una parola da Verywell
I ricorsi Medicare possono essere complicati se non si capisce come funziona il sistema. Il mancato rispetto delle scadenze chiave, la compilazione di moduli inappropriati, la fornitura di informazioni incomplete o l'invio di documentazione al luogo sbagliato possono influire sulla tua capacità di elaborare un ricorso. Segui questi passaggi e porta avanti il tuo caso più forte.